Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
эо
зз зв тс
39
Рис. 13.3. Влияние температуры тепа на содержание растворенного кислорода.
более низких его величинах этот сдвиг документирован как у животных, так и у человека \23]. Уже через 30 мни после соответствующей гемодилюиии декстраном Р50 возросло с 26,9 ло 28.4 мм рт.ст. при гематокрите менее 20 % (при нор-мотермии). У животных дальнейшее нарастание правостороннего сдвига Р*( до ЗІ мм рт.ст. прослеживалось в течение Ю дней после ІЄМОЛИЛЮ-ІШИ. Этот сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо сопровождался возрас тиием 2,3-дифосфогл иперага.
Гипотермия и наркоз являются дополнительными факторами, способными повлиять на соотношение между поступлением и потребностью в кислороде, снижая его потребление во время ге-модилюции. Легкая и умеренная гипотермия (30—32 °С) снижает потребности тканей в кислороде (5—9 % на каждый центи градус) 124, 25|. Частично это компенсируется сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Риск аритмии при такой степени гипотермии невелик (см. "Гипотермия", ниже). Подобная гипотермия может быть создана пассивным охлаждением. Однако для предотвращения дальнейшего падения температуры все необходимые меры согревания должны начинать использоваться уже при снижении температуры до 60—75 % заданного уровня гипотермии.
Наркоз может стать следующим фактором, нарушающим соотношение между поступлением и потребностью в кислороде, так как на его <|юне снижается потребление кислорода тканями. Таким образом, оба фактора — гипотермия и наркоз — снижают потребность тканей в кислороде, повышая тем самым соотношение между поступлением и потребностью в нем тканей и приближая его к нормальным величинам. Сочетание обоих этих воздействий поддерживает приемлемые величины соотношения между поступлением и потребностью тканей в кислороде в условиях умеренной гемодилюиии.
Умеренная гипотензия при среднем артериальном давлении (САД) 40 - 50 мм рт.ст. используется в сочетании с острой нормоволемической гемо-дилюиией для дополнительного уменьшения как постнагрузки сердца (работы сердца), так и кровопотери. Гипотензия во время гемодилюиии способна снизить поступление кислорода в ткани 126, 27). У собак гипотензия, вызванная гримегафаном или аденозином, в сочетании с гемолилюпией снизила кровоток в почках и сетчатке |27, 2<У|.
Исследования, проведенные у взрослых, показали, что при сочетании гемодилюиии с гипотензией, вызванной нитропруссидом, потребность в переливании гомологичной крови меньше, чем при использовании каждого из этих методов в отдельности. Кроме того, на фоне гемодилюиии снижалась потребность в нитропрусеилс. Бею-
Специальные методы 413
пасность сочетания гипотензии, вызываемой эпидуральным введением изофлурана, и гемодилюиии была проверена у взрослых во время ортопедических и других операций, а также подтверждена данными электроэнцефалографии и ЭКГ \29\.
Сочетание гипотензии и гемодилюиии было применено и у детей в клинических условиях, но при этом отмечено несколько случаев ишемического повреждения зрительного нерва [30—32]. Поэтому разумнее воздерживаться от одновременного применения этих методов у детей, пока соответствующие исследования не подтвердят их безопасность.
Острая нормоволемическая гемодилюция не оказывает отрицательного влияния на легкие. В опытах на животных она ие нарушала газообмен, несмотря на значительное скопление жидкости в легочной ткани [33]. У человека гемодилюция коллоидными растворами ие сопровождалась накоплением жидкости в легких и не нарушала газовый состав артериальной крови. Гемодилюция по-разиому влияет иа виутрилегочиое шунтирование. Оно может возрастать, достигая 15 % величины сердечного выброса из-за снижения вязкости крови и увеличения регионарного кровотока, особенно в нижних отделах легких. При этом соотношение вентиляции И перфузии (V/Q-COOT-ношение) снижается. Но, с другой стороны, то же самое увеличение кровотока в легких более чем компенсирует нарастание шунтирования и V/0 не меняется, если до операции оно было нормальным. Виутрилегочное шунтирование может даже уменьшиться.
Клинические проявления коагулопатии в пе-риоперационном периоде, связанные с умеренной гемодилкшией, не были описаны [34[. Правда, сообщалось о кратковременных нарушениях свертываемости крови во время самой операции. Гемо-дилюиия до 25 % гематокрита сопровождается падением уровня фибриногена и числа тромбоцитов примерно до 30 % их исходной величины, ио показатели протромбина, тромбопластина и времени свертывания ие изменяются. Острая нормоволемическая гемодилюция до 20 % гематокрита не сопровождается нарушениями коагуляции, если вводимый раствор ие обладает специфическим свойством подавлять свертываемость. Однако более значительная гемодилюция (гематокрит ниже 20 %) снижает концентрацию факторов свертывания и содержанке тромбоцитов, что и может вызвать кровоточивость.
Растворы для дилюции
Два типа растворов могут использоваться для поддержания нормоволемии во время острой ге-молилюнии — растворы кристаллоидов и кол-
лоидов. Обязательным требованием как нормо-, так и гиперволемии является постоянное поддержание адекватных величии сердечного выброса и тканевой перфузии [4, 7, 21\. Во время острой гемодилюиии нельзя допускать гиповолемии, которая препятствует действию первоочередных механизмов компенсации кислородной недостаточности, прежде всего повышению сердечного выброса, и приводит к гипоксии тканей [21, -?5]. Недавно вновь разгоревшиеся споры по поводу использования кристалл оидных и коллоидных растворов при реаинмаиии с учетом их очевидных различий остаются нерешенными [36, 37\.
