Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Во время острой нормо полемической гемоди-люции снижение скорости потока приводит и к ослаблению величины давлении. Вследствие этого кровоток в мелких сосудах может возрасти, что в свою очередь приведет к возрастанию венозного возврата |/7| и сердечного выброса |5. 6|. Кроме того, ге моди люция уменьшает по-стнагрузку, что дополнительно увеличивает сердечный выброс в силу действия других механизмов.
Величина сердечного выброса находится в обратной зависимости от показателей гематокрита при колебаниях последнего от 5 до 70 % \ Ю\. Это увеличение сердечного выброса является единственным и наиболее важным из физиологических компенсаторных механизмов, дополнительно поддерживающих оксигенацию тканей во время острой нормоволемической дилюции.
Увеличение сердечного выброса (а также ударного объема) во время острой нормоволемической гемолилюции сопровождается возрастанием венозного возврата, уменьшением постнагрузки и улучшением сократительной способности мио-карла /10, 13\ (рис. 13.2). Возрастание венозного возврата частично может объясняться усилением кровотока в мелких сосудах и сокращением емкости венозной системы. Последнее связано со стимуляцией аортальных хеморсиепторов низким содержанием кислорода в крови. Падение постнагрузки является непосредственным результатом снижения общего сосудистого сопротивления ВО время гемол ил юции (см. рис. 13.2).
Причины улучшения сократительной способности миокарла во время гемодилюиин остаются не вполне ясными. Наиболее вернмм объяснением представляется снижение величин постнагрузки левого желулочка | !0[, хотя были предложены и другие объяснения. Исследования на крысах показали, что повышение сердечного выброса может быть обусловлено улучшением функцио-ниравамия кардиальных митохондрий во время гемодилюции. Влияние катехоламинов на увеличение сократительной способности миокарда, вероятно, незначительно |/7|. Локальная гипоксия тканей (и лактат-ацилоз) вряд ли усиливают сократимость миокарда, так кик гилоксемня редко наблюдается при гематокрите выше 15 %.
Кровоток по отдельным органам, в том числе її мозге, почках и печени, возрастает соответственно увеличению сердечного выброса при острой нормоволемической гемодилюции, н лишь в
отношении коронарного кровотока подобного соответствия не отмечено 110, 13\. Нормоволеми-ческая гемодилюиия приводит к увеличению кровотока в участках мозга, обычно характеризующихся нормальным или слабым током крови [18\. Снижение вязкости крови и снижение кислородной емкости крови каждое обычно вдвое меньше, чем происходящее одновременно возрастание церебрального кровотока во время ОНГ
f /PJ-
Исследования на собаках показали, что церебральные сосуды реагируют на содержание С02, но эта реакция нарушается прн крайней степени гемодилюции. Исследования на кроликах позволили считать, что дилюиия растворами кристаллоидов повышает внутричерепное давление и содержание влаги в мозговой ткани, в то время как при использовании гидрокенэтилового крахмала подобных сдвигов не наблюдалось \201. У обезьян, находящихся под галотан-кислородным наркозом, снижалась спонтанная и вызываемая электрическая активность головного мозга во время нормоволемической гемодилюиин лакированным раствором Рингера (гематокрит 14 %)
Рис. 13.2. Изменения сердечного выброса (С6) и общего сосудистого сопротивления (ОСС) при изменениях вязкости крови (Адаптировано из публикации Dormandy JA: Clinical significance of Mood viscosity. Ann R CoU Surg Engl 47:211. 1970. с разрешения.)
412 Анестезия в педиатрии
121). Однако гистологические признаки ишемии мозга при этом отсутствовали. Данные о подобных исследованиях у человека крайне скудные.
Кровоток в почках и печенн усиливается на фоне гемоднлюиии. Количество мочи возрастает до 100 — 150 мл/ч у взрослых при гемодилюиии
5 % альбумином. Последнее обусловлено снижением вязкости и редистрнбуции кровотока в корковом слое почек.
Коронарный кровоток возрастает непропорционально степени повышения сердечного выброса. Это связано с уменьшением вязкости крови и расширением коронарных сосудов 110, ІЗ, 22\. Исследования на собаках показали, что увеличение кровотока равно касается субэндокарди-ального и эп и кардиального слоев, однако прн крайней степени гемоднлюиии может развиться субэндокарлиальная иіиемия 1221-
Паление содержания кислорода в крови может нарушить соотношение между его поступлением и потребностями тканей в нем. Нарушение этого соотношения у пациентов в состоянии гемодиализа частично компенсируется усилением кровотока в тканях, ростом уровня растворенного кислорода, улучшенной экстракцией кислорода (снижение венозного Р().) и смешением кривой диссоциации оксигемоглобина вправо [13, 23]. Показатели Р0; остаются нормальными и обеспечивают адекватный метаболизм даже при гематокрите 25 % в большинстве тканей, например в скелетных мышцах, поджелудочной железе, почках, печени. Увеличение растворенного кислорода вызвано ростом объема плазмы и снижением содержания протеинов (рис. 13.3). Еше большее возрастание кислорода происходит при умеренной гипотермии. Экстракция кислорода обычно остается неизменной вплоть до снижения гематокрита ниже 20 %. Ниже этого уровня экстракция кислорода усиливается, и показатели Р0_ в венозной крови снижаются. Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо не отмечается при показателях гематокрита выше 20 %, но при
