Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Местная анестезия при циркумцизии
Преимущества БДНП освешены в многочисленных публикациях. В последнее время этот метод сравнивают с инфильтрацией анестетиком крайней плоти и с местным обезболиванием. Способность всех этих методов уменьшить физиологические, поведенческие и эндокринные реакции новорожденных иа циркумцизию весьма различна. Однако ни один из этих методов не в состоянии полностью устранить все признаки стрессовой реакции [262, 267—273].
Местный аналгезирующий крем (эвтектическая смесь локальных анестетиков — ЭСЛА)
Несколько исследователей изучали эффективность 5 % ЭСЛА у новорожденных и младенцев при различных поверхностных и более иивазнв-иых вмешательствах. (Сам ЭСЛА представляет собой смесь равных количеств 2,5 % лидокаина и 2,5 % прилокаина.) Тревога прн использовании этого крема связана с возможностью токсического действия присутствующего в нем при-локаииа. Один из метаболитов прилокаина — ортотолуидин — способен переводить значительное количество гемоглобина в метгемогло-бин. Новорожденные и недоношенные представляют в этом отношении группу повышенного риска в связи со следующими двумя обстоятельствами. Во-первых, роговой слой кожи у иих очень тонок и не препятствует созданию в крови повышенной концентрации препарата. Во-вторых, активность энзима метгемоглобин -редуктазы у них в 40 раз слабее, чем у взрослых. В нормальных условиях этот энзим восстанавливает метгемоглобин в гемоглобин. Среди других факторов, предрасполагающих новорожден-
ных к развитию обшей интоксикации, называют аиемию, сепсис, метаболический ацидоз, гипок-семию, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидроге-иазы, одновременное назначение сульфонами-дов, ацетаминофена, феннтониа, фенобарбитала, нитроглицерина, нитропруссида, беизокаииа и других продуцирующих метгемоглобин средств [274\. Несмотря иа все эти опасения, частота метгемоглобинемии среди получивших ЭСЛА новорожденных очень невелика.
Эффективность применения крема ЭСЛА зависит от дозировки, величины участка кожи, иа который нанесен крем, и от длительности его аппликации. Скорость всасывания лидокаина у детей в возрасте до I мес и взрослых равна 0,045 ± 0,016 мг/см2/ч, а прилокаина — 0,077 ± 0,036 мг/см3/ч.
Результаты одного нз исследований позволяют предполагать существование расовых различий в эффективности действия крема ЭСЛА. Проницаемость кожи ниже у взрослых африканцев по сравнению со взрослыми кавказской расы. Это связано с разной тол шиной рогового слоя кожи у африканцев, что и определяет необходимость повышенных дозировок и сроков наложения крема у иих [275\.
Побочные реакции со стороны кожи
Локальные кожные реакции иа крем ЭСЛА связаны с содержащимся в нем прилоканном. Первоначальное побледнение вызвано спазмом сосудов под действием небольших доз препарата, а покраснение — с их расширением при повышении концентрации. Временная пурпура в зоне нанесення крема описана при наложении крема у недоношенных новорожденных в первые 4 дня жизни (2771.
Клинические наблюдения подтвердили безопасность и эффективность использования ЭСЛА для местной анестезии кожи у детей. Однако не рекомендовано наносить этот крем на поврежденную или воспаленную кожу из-за возможности быстрого всасывания препаратов и развития обших токсических реакций.
Использование ЭСЛА при циркумцизии у новорожденных
Безопасность и эффективность крема ЭСЛА были испытаны при контролируемых и рандомизированных исследованиях, проведенных яри циркумцизии у доношенных новорожденных [276, 278, 27% В наиболее обширном из этих исследований, включающем 68 новорождеинмх, у 38 младенцев проводили циркумцизию с использованием ЭСЛА и у 30 — плацебо \27% Саму циркумцизию выполняли через 60—80 мни после иа-
Регионарная анестезия в педиатрии 393
несения крема. При этом у трети детей всю лозу крема 1 мл (1 г) накладывали над лобком, а половой член оттягивали кверху н прибинтовывали к этому участку кожи живота. У остальных повязку с кремом укрепляли вокруг полового члена. Побочных реакций не отмечалось. Наличие лило ка и иа и прилокаииа в плазме крови удалось подтвердить у 61 н 55 % детей соответствующих групп. Через 18 ч никакой из этих анестетиков не обнаруживался в крови. Метаболит прняокаина — ортотолуидин ие был выявлен ни разу. Безопасность аналогичных дозировок крема ЭСЛА была подтверждена и в других исследованиях при цир-кумцнзни у доношенных младенцев. Превда, содержание метгемоглобина в крови у иих возрастало, но ие выходило за границы допустимой нормы 1280].
Крем ЭСЛА снижает боль при циркумцизии у новорожденных, что подтверждается продолжительностью плача, характером лицевой активности и частотой пульса, но все же уступает по эффективности блокаде дорсального иерва полового члена, а также инфильтрации крейией плоти раствором локального анестетика [279]. Все же безопасность, эффективность и простота применения крема скорее всего будут способствовать его более широкому применению в обшей практике. Дальнейшие исследования должны показать, насколько увеличение дозировки няи времени аппликации может повысить эффективность действия крама и не увеличит ли это его уровень в кровн или содержание метгемогло-бииа.
