Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
386 Анестезия в педиатрии
Осложнения
Как и при всех процедурах блокады крупных нервов, могут возникать общие токсические реакции при случайном введении раствора анестетика в просвет сосуда или из-за передозировки. Возможны повреждения седалищного нерва, проявляющиеся преходящей дизестезией или длительной нейропатией.
Доза, объем и концентрация локального анестетика
Выбор анестетика и его концентрация определяются планируемой продолжительностью блокады. Обычно у детей в возрасте 3 мес—15 лет предлагают вводить 0,2 мл/кг 0,5 % бупнвакаина. Можно ориентироваться на дозировки лидокан-на в сочетании с бупивакаином, рекомендованные для проведения блокады бедренного нерва 1242\.
Блокада седалищного нерва в подколенной впадине
Подколенная впади иа имеет ромбовидную форму. Она заполнена жировой тканью, сверху отграничена длинными головками двуглавой мышцы бедра, снаружи — полусухожильной мышцей, а снизу — внутренней и наружной головками т. Gastrocnemius. СедалишныЙ нерв в подкаленной ямке разделяется на два: более крупный большеберцовый и меньший — обший малоберцовый. Первый из ннх проходит каудально по средней линии подколенной ямки. Седалищный нерв содержит кожные ветвн, иннервирующие подколенную область и заднюю поверхность го-
Рис. 12.19. Ориентиры для подхода к седалищному нерву при сгибании ноги.
лени, а также обеспечивает иннервацию задней группы мышц голеии. На стопе ветви большого берцового иерва обеспечивают иннервацию пяточной и подошвенной областей, а также движения мелких мышц стопы. От общего малоберцового нерва отходят ветви к колейному суставу, к передней группе мышц голени, а также к коже передней и боковой поверхностей голени, стопы и пятки.
Техника
Блокаду проводят после асептической обработки кожи. Пациента укладывают навзничь или на бок, колено разогнуто, а соответствующая нога свободна. Подкаленную ямку очерчивают и разделяют на два треугольника горизонтальной линией, проведенной между мыщелками, намечающейся при сгибании в колене. Верхний треугольник затем деляг на два одинаковых (наружный и внутренний), проводя вертикальную линию от его верхушки. Подлежащие блокаде иервы располагаются в верхнем треугольнике и проходят поверхностнее и латеральнее подколенных сосудов. Иглу ввод ят в самой верхушке верхнего треугольника, поскольку седалищный иерв илн обе его ветви в этом участке удается заблокировать с помощью однократной инъекции локального анестетика. Иглу 25-го или 22-го калибра с коротким неострым срезом вводят под углом 45— 60е* в отношении к ходу срединной вертикальной линии, прокалывая кожу, подкожную клетчатку и подколенную фасцию. Идентификацию нервов провопят с помощью электростимулятора, определяя ее по со кращеиияы икроножных ммшп н/или движениям в голеностопном суставе. Инъекция анестетика при правильной установке иглы встречает очень незначительное сопротивление (рис.12.20).
Описано два подхода для идентификации седалищного иерва и его ветвей [243, 244\. Первый из них был применен у 50 детей для блокады большеберцового и общего малоберцового нервов. Для выключения первого из них иглу вводили чуть кнаружи от места пульсации подколенной артерии в срединной точке на межмыщелко-вой линии. После инъекции анестетика нглу переориентировали кнаружи для блокирования малоберцового нерва. Прн данном подходе требуется блокировать также подкожнмй нерв. Для этого раствор локального анестетика вводят подкожно в области внутренней поверхности голени чуть ниже колена, где этот нерв проходит параллельно ходу подкожной вены \243\. Эффективность данного метода точно не установлена, но у взрослых он был успешным в 92—95 % случаев.
При втором способе блокады седалищного нерва или его ветвей анестетик вводят в область
Регионарная анестезия в педиатрии 387
с. 12.20. Блокада в области подколенной ямки. Отметки на коже очерчивают подколенную ямку. Иглу вводят точно в вершине «него треугольника несколько кнаружи от средней линии.
рхушки подколенкой ямки, где ЭТИ нервы рас* латаются. При использовании этого способа фективный блок был получен у всех SO наблю-зшихся детей. Критерием успешности служило :утствие существенных изменений гемодина-іки (менее чем на 20 %) при хирургических ешатсльствах. Преимуществом последнего ме-за является обеспечение блокады седалищного рва из одного-единственного укола. Оптималь-я глубина введения иглы при минимальной асности стимуляции нерва {0,4 мА, 1 мс) пря-¦ коррелирует с возрастом, массой тела и рос-и ребенка, но наиболее точным ориентиром гается масса тела пациента. Минимальная глу-на, равная 13 мм, отмечена у ребенка 2 мес
Щ.
юкада подкожного нерва
окирование этого нерва проводят с помощью дкожной инъекции локального анестетика 1иэи хода соответствующей вены. Это область гь ниже коленного сустава и медиальнее него.
'гложнйния
ложнейия не были отмечены при проведении омянутых выше исследований. Тем не менее и вполне возможны. Необходимо проводить вторные подсасывания шприцем, чтобы не долить случайного введения анестетика в про-гг сосуда.
Доза, объем и концентрация локального анестетика
