Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Блокада кожного латерального нерва бедра Техника
Блокаду латередьного кожного нерва бедра осуществить легко, так как ои проходит непосредственно под паховой связкой чуть ниже и кнутри от передневерхней ости иодвздошной кости. Раствор локального анестетика вводят иглой 25-го илн 22-го калибра над и под широкой фасиией, распределяя его веерообразно. Инъекцию проводят, постепенно извлекая нглу. Блокаду можно
Регионарная анестезия в педиатрии 383
осуществить также в участке перед выходом нерва из области таза, позади передневерхней ости гребешка подвздошной кости. При этом иглу продвигают до ее соприкосновения с внутренней поверхностью гребешка подвздошной кости, н в этот участок вводят раствор анестетика, направляя его в разные стороны. При использовании 0,25 % бупивакаина в дозе 0,25 мг/кг достигается надежная и продолжительная анестезия, а ) % раствора в дозе 1 мг/кг используют для кратковременного обезболивания.
Параваскулярный паховый блок
Теоретически это метод одновременной блокады бедренного, кожного латерального нерва бедра и зап и ретельного нервов (Lj—Lv). Прн нем создается хорошая аналгезия, обеспечивающая операции на передней поверхности бедра. Методика выполнения почти идентична применяемой при блокаде бедренного нерва, но иглу после ее введения направляют краинально под углом 30 ~ 45° Расположение кончика нглы в футляре бедренного нерва контролируется описанным выше образом. После этого нужное количество раствора анестетика вводят через иглу, передавливая пальцем участок, расположенный дистальнеє места прокола, и тем самым направляя поток инъецированного раствора анестетика кверху.
Анестезирующий раствор, доза, объем и концентрация
До сих пор не определен объем раствора, требую шийся лля блокады у детей. По данным Winnie \238\, для блокады всех трех нервов у взрослмх было достаточно 20 мл раствора. Dalens 1227} полагал, что достаточной дозой анестетика лля параваскулярного пахового блока у детей в возрасте 2—10 лет является I мл/кг. Блокаду периферического нерва можно проводить любым анестетиком любой концентрации, только не превышая максимально допустимую дозу. При использовании 0,5 % бупивакаина в расчете 0,5 мл/кг максимальная доза составит
2,5 мг/кг. Dalens и соавт. [239\ показали, что при этом методе не всегда блокируются кожный латеральный нерв бедра и запирательный нерв (сравнить ниже).
Осложнения
Случайный прокол бедренной артерии может вызвать гематому, а введение анестетика в сосуд приводит к тяжелой интоксикации. Повреждение нерва проявляется нарушениями движения и болями.
Блокада отделения подвздошной фасции
Данный иовый метод позволяет одной единственной инъекцией обеспечить блокаду бедренного нерва, кожного латерального нерва бедра и запирательного нерва. Это три нерва лежат на передней поверхности подвздошной ммшцы и заключены в подвздошную фасцию.
Техника
В отделение подвздошной фасции легко попасть, вкалывая иглу на границе латеральной и средней трети части иа уровне иаховой связки. Иглу проводят под паховой связкой на глубину 0,5—1 см, направляя ее перпендикулярно к поверхности кожи. Ощущение преодоленного сопротивления ("щелчок") при проведении иглы 22-го или 24-го калибра с коротким срезом должно возникать дважды соответственно проколу широкой, а затем подвздошной фасций и проникновения в подвздошное отделение. Введение локального анестетика проводят при отсутствии сопротивления во время инъекции (рис.12.17).
Предварительное сравнение фасциального подвздошного блока и блокады бедренного отделения (три в одном) у детей в возрасте от 0,7 года до 17 лет показало, что подвздошная блокада легче выполнима, не требует точного определения локализации нерва и не дает осложнений, так как игла вводится на расстоянии от главных нервно-сосуднстых структур. Эффективность подвздошной блокады у детей выше 90 %. В обоих исследованиях детям вводили одинаковые растворы анестетиков (дидокаин I % и бупивакаин 0,5% с эиинефрином 1:200 000). Объем раствора рассчитывался ио массе тела: 0,7 мл/кг детям с массой тела меиее 20 кг, 0,5 мл/кг при массе тела 20 кг н больше. Средняя продолжительность послеоперационной аналгезии равнялась 5 ч [239[. По нашим наблюдениям, при введении одного бупнваканиа в качестве местного анестетика в дозе 2,5 мг/кг (максимум до 100 мг) и при добавлении эпи-нефрина продолжительность блокады обычно достигает 10—12 ч, а иногда 18 ч.
Фармакокинетика бупивакаина (0,25 % раствор 2 мг/кг; 0,8 мл/кг), применяемого для бло-кадм отделения подвздошной фасции у детей в возрасте 1—14 лет, ничем не отличалась от наблюдавшейся прн проведении каудальной анестезии (2401. Максимальная концентрация препарата в плазме была равна 1,29 мкг/мл (в среднем), а иа плато составляла 0,96 мкг/мл (при введении бупивакаина вместе с эпннефрином
1 : 200 000) (см. табл.12.1).
384 Анестезия в педиатрии
Блокада седалищного нерва
Седалишный нерв (L|V — Lv, S,— S,n) обеспечивает движение мыши, разгибающих ногу в тазобедренном суставе и сгибаюших ее в коленном и голеностопном суставах. Он также проводит чувствительные импульсм с задней поверхности бедра и голеии вплоть до тыла стопы. Одновременно с блокадой седалишиого нерва проводят также блокаду подкожного нерва, если оперируют на стопе, или бедренного и запирательного нервов, а также латерального кожного нерва бедра при операциях иа йоге.
