Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Осложнения
Паравертебральное пространство с медиальной стороны граничит с эпидуральным пространством и сообщается с ним. Поэтому существует не-малмй риск нежелательной эпидуральной н спинальной анестезии \215, 217\.
Другими потенциальными опасностями являются пневмоторакс и случайное введение локального анестетика в просвет сосуда [208\. По материалам одного нз исследований, проведенных в нескольких лечебных центрах, прн ПВТБ у 48 детей в возрасте 1—15 лет подобные осложнения возникли в 3 случаях (6,2 %). Еше в одном случае нгла проникла в полость плевры, ио пневмоторакс не развился [218\. Прокол сосуда установлен в 2 случаях. Развитие гипотензии или пункции субарахноидальиого пространства не описано. Введение паравертебрального катетера под непосредственным зрительным контролем при торакотомнн сводит к минимуму вероятность подобных осложнений [212, 216]. Метод ПВТБ за-
служивает распространения н является менее опасным, чем каудальное введение катетера с установкой его на уровне грудных сегментов у новорожденных и младенцев.
Блокада плечевого сплетения
Подмышечный подход прн блокаде плечевого сплетения у детей имеет преимущества благодаря своей безопасности и легкости выполнения [219\. У детей можно с успехом пользоваться и другими подходами к плечевому сплетению [220—222\. Их применяют в особых н экстренных ситуациях прн операциях на предплечье и кисти, а также для симпатической блокады и устранения послеоперационных болей.
Подмышечная блокада плечевого сплетения
Техника
Подмышечная артерия легко пальпируется у детей в месте перекреста большой грудной н клю-вовндно-плечевой мышц, когда рука отведена н ротирована наружу. Артерия и само сплетение у детей расположены поверхностнее, чем у взрослых. Ориентируясь по пульсации подмышечной артерии, иглу 22-го илн 23-го калибра с коротким срезом проводят параллельно ей и кверху вплоть до ошущения прокола фасцин, когда нгла проникает в лернваскуляриый чехол. Подтверждением правильного положения нглы служат либо ощущение парестезии при стимуляции нерва (ие рекомендуется нз-за повышенной опасности повреждения нерва н неприятных ощущений у ребенка), либо просто по боковой пульсации нглы (см. рнс.12.1) [223]. Подмышечный нейроваскулярный чехол расположен поверхностно и легко определяется у младенцев н детей младшего возраста прн помощи небольшой канюли (канюля 22-го калибра над нглой), что делает ненужным подтверждать проксимальное расположение нервов [224].
Надключичный подход при блокаде плечевого сплетения редко используют у детей из-за опасности вызвать пневмоторакс. Недавно Dalens и соавт. [225] описали модификацию параскален-ного надключичного подхода для блокады плечевого сплетения у детей. Авторы обосновали этот подход анатомическими исследованиями и считают, что его прныенение исключает повреждение верхушки легкого и других жизненно важных структур на шее. Иглу направляют прямо к плечевому сплетению в направлении спереди назад.
380 Анестезия в педиатрии
Рис. 12.15 А Блокада глубокого шейного сплетения. Иглу вводят слегка каудально вплоть до контакта с верхушкой поперечного отростка. Б. блокада поверхностного шейного сплетения. Иглу проводят вдоль заднего фая грудиноключично-сосцевцдной мышцы и по середине расстояния между ее прикреплением к ключице и сосцевидному отростку.
надключичные нервы (Сш—C|V) (рнс.12.15). Бло- иижией челюсти до ключицы. Глубокое шейиое
кала поверхностного шейного сплетения обеспе- сплетенне обеспечивает двигательную иинерва-
чивает аналгезню шеи спереди и сбоку от края цию лестничных и кивательиых мышц шеи. Щи*
Регионарная анестезия в педиатрии 381
товидная железа иннервируется симпатическими нервами, проходящими в глубоком нервном сплетении шеи.
Глубокое шейное сплетение (спинальные нервы Сц—Cjv) формируется паравертебральными нервами, обеспечивающими иннервацию превертебральных мышц, лестничных мышц шеи и диафрагмы (диафрагмальный нерв).
Сочетание блокады поверхностного сплетения с локальной инфильтрацией глубокого сплетения или же блокада одного глубокого сплетения при назначении седативных средств является хорошей альтернативой наркоза. При этом создаются благоприятные условия для проведения диагностической биопсии лимфатических узлов шеи, особенно у детей и подростков с изменениями в средостении и вероятным нарушением проходимости дыхательных путей [272].
Техника
Техника блокады поверхностного и глубокого нервных сплетений шеи у детей ничем ие отличается от описанной для взрослых.
Поверхностное сплетение
Пациент лежит на спине, голова повернута в сторону, противоположную вмешательству. Игла 22-го калибра с коротким неострым срезом вводится в середине кивательной мышцы у заднего ее края (уровень C1V у верхнего края щитовидного хряща). Иглу затем продвигают в борозду между лестничными мышцами и инъецируют 1 % раствор лидокаина или 0,25 % бупивакаина в количестве 2—5 мл в зависимости от величины тела ребенка.
Глубокое шейное сплетение
Глубокое шейное сплетение формируется переплетением шейных нервов Сц—C)V после их выхода из межпозвонковых отверстий и прохождения в ложбине между поиеречными отростками. Верхушки поперечных отростков легко определить по линии, проведенной между верхушкой мастоидного отростка и местом прикрепления кивательной мышцы к ключице. Поперечный отросток С,( является первым из прошупываеыых непосредственно ниже мастоидного отростка. Иглу 25-го калибра с коротко срезанным концом вводят несколько медиальиее него и направляют каудально вплоть до контакта с поперечным отростком. Нельзя допускать попадания иглы в межпозвонковое отверстие, соскальзывания между поперечными отростками и прокола позвоночной артерии. Правильную установку иглы можно верифицировать с помошью электростимулятора, вызывающего сокращение киватель-
