Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Младенцы старше 6 мес и дети хорошо переносят инфузии бупивакаина со скоростью 0,3— 0,4 мг/кг/ч. После введеиил первоначальной дозы 2—2,5 мг/кг в плазме кровн создается безопасная его концентрация, равная 2—3 мкг/мл \15, 161].
Повторные интермиттируюшие или непрерывные иифузин бупнваканна 0,25 % в поясничное или грудное эпидуральное пространства (1,25— 6 мг/24 ч) оказались безопасными у детей старше
3 мес. Уровень бупнваканна в кровн при этом достигал 2,2 мкг/мл, признаки обших токсических реакций отсутствовали [147, 162, 163].
Постоянное повышение концентрации бупивакаина в плазме при непрерывной его инфузии в течение 48 ч отмечено у 5 нз 9 новорожденных. У остальных четырех младенцев концентрация оставалась стабильной в течение первых суток инфузии. Это могло быть связано с одновременным повышением у них а,-гликопротенна, вызванное операционным стрессом. Концентрация бупивакаина у этих младенцев колебалась в пределах 0,2—3,0 мкг/мл. Наиболее высокие ее показатели отмечены у детей с повышенныы внут-рибрюшныы давлением, что могло быть связано с ослаблением кровотока в печени [ 16].
Проводилось изучение концентрации общего и свободного бупивакаина в кровн младенцев при непрерывной эпидуральной инфузни препарата. Максимальная концентрация свободного
Часы после введения Оолюсной дозы булимкаина
Рис. 12.11. Общая концентрация бупивакаина в плазме крови на протяжении последних 3 ч его непрерывной инфузии (через 5 и 8 ч после болюсной дозы), а также после прекращения инфузии (через 9,10,12 и 14 ч после введения болюсной дозы) Средние величины ± SEM (Из Luz G. Wieser С, Innerhofer Р, et al: Free and total bupivacaine plasma concentrations after continuous epidural anaesthesia in infants and children. Paediatr Anaesth 8:473,1998. Blackwell Scientific Lid, с резрешения.)
бупивакаина у младенцев в возрасте до 5 мес была гораздо выше, чем у более старших детей. Это различие заметно увеличивалось по мере истечения сроков эпидуральной ннфузии. В отлнчне от данных предыдущего исследования уровень белкового связывания также у младенцев был значительно выше, чем у детей более старшего возраста. Возбудиыость и нервозность наблюдались у четырех детей после 7 ч инфузии бупнваканна (рис.12.11) (У4].
Приведенные сведения по фармакокинетике бупивакаина служат ориентиром для выбора дозировки препарата. По нашему ынеиию, осио-ванноыу иа всех приведенных сведениях по эффективности, ыетаболнзму н токсичности бупивакаина, высокая частота неадекватной аналрезни обусловлена стремлением к максимально безопасной скорости инфузии препаратів. Она у младенцев в возрасте до 3 мес была ниже 0,2 мг/кг/ч, а у детей старше 6 мес — менее 0,4 ыг/кг/ч. Неэффективная аналгезня при постоянной ннфузни препарата особенно часто отмечалась в тех случаях, когда верхушка катетера в эпидуральиом пространстве была расположена ниже того дермато-ма, в зоне действия которого проводилась операция (наприыер, катетер на поясничном уровне при вмешательствах на верхнеы отделе живота или в грудной полости). Мы считаем необходимым при всех эпидуральных инфузиях назначать наряду с локальным анестетиком либо опиоиды, либо клон иди и, либо оба этих препарата. Обос-
370 Анестезия в педиатрии
I ТАБЛИЦА 12.6 І РЕЖИМЫ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ИНФУЗИИ
Возрест паци Локальный ане Начальная доза Скорость инфу Уровень в плаз Источник литературы
ента стетик (мг/кг) зии (мг/кг/ч) ме (мг/мл)
II мес---15 лет Бупивакаин 1.25 0.2 <1,2 Desparmeni и соавт. J1621
4 мес и меньше Бупивакаин 1,9- 0,31 <Г Luz и соавт. | /5|
Более 9 мес Бупивакаин 1,9а 0,31 <0,6
3 мес---4 года Лидокаин 5 2,5 <5* Miyabe и соавт. |Jj|
6 дней---5,2 мес Бупивакаин 1,9* 0,31 <1,56’ Luz et al. | Щ
1,5---9 лет Бупивакаин >.9* 0,31 <0,9
‘Начальная доза 1.25 мг/кг назначалась в течение 3 мин с последующим переходом на 0.63 мг/кг/ч, а через час — на 0,31 мг/ кг/ч.
‘Прогрессирующее повышение концентрации при стабильной скорости инфузии.
‘Инфузия в течение 5 ч. уровень лидокаина и его метаболита MEGX возрастал в соответствии со сроками инфузии. 'Прогрессирующее повышение концентрации при 7-часовой стабильной инфузии. Нарастание возбудимости и нервозности отмечено у 4 младенцев, что совпало с возрастанием уровня свободной фракции бупиваканна в плазме крови.
нованием для этих рекомендаций служит взаимодополняющее или синергичное действие этих средств, позволяющее добиться высокой эффективности аналгезии при безопасной дозировке. Инфузии лидокаина ие дают каких-либо преимуществ перед бупивакаином.
В своей повседневной практике мы используем разведенные растворы бупнвакаина (0,1 %) в сочетании либо с феитанилом (2 мкг/мл), либо с фентанилом (2 мкг/мл) и клонил ином (0,8 мкг/мл) или с гидроморфином (І0 мкг/мл). Другие авторы используют более низкие концентрации гидроморфина (3—5 мкг/мл). Младенцам и детям с высоким риском апноэ илн с побочными реакциями на опиокды (зуд или тошнота), по нашему опыту, следует проводить инфузин бупивакаином 0,1 % с клонидииом (0,4—0,8 мкг/мл) без эпиду-ральиого введения опиоидов. Детальные сведения по максимальной скорости инфузии приведены в табл. 12.6.
