Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Присоединение клонидина
Привлекательность кпоиидииа как дополнительного фактора при создании каудального эпиду-рального блока объясняется тем, что в отлнчие от опиоидов он пролонгирует эффект аналгезин, не вызывая таких отрицательных реакций, как угнетение дыхания, моторный блок, задержка мочи, тошнота и зуд. Одни клоиидин не дает эффекта, если он ие назначается в высоких дозах, способных вызывать значительную селаиию и ге-модинамическую нестабильность. Использование его наряду с локальным анестетиком при каудальном эпидуральиом блоке повышает и удлиняет обезболивание. Оптимальная доза клоииди-на еще не установлена 1 ]27—134].
Контролируемые исследования по однократной инъекции клонидина в каудально-эпиду-ральиое пространство детям старше 1 года выявили весьма значительные вариации продолжительности аиалгезии и седашж. Расхождения результатов отдельных исследований были связаны с различными условиями проведения исследований и учета полученных данных. Применялись разные типы и дозы локальных анестетиков (бу-пивакаии, лидокаии, мепивакаии), по-разному оценивалась степень выраженности болей, наблюдались пациенты разных возрастов и после разных по тяжести операций [127, 131—136). В целом каудальный блок при использовании бу-пивакаина в сочетании с клоиидииом продолжался в 1,5—2 раза дольше, чем при одном бупи-вакаине.
Сопоставление эффективности совместного действия клонидина (доза 1—5 мкг/кг) в сочетании с буп ива каином или мепивакаином и с анестезией одним из локальных анестетиков у детей старше I года показало, что комбинация препаратов обеспечивает: I) значительно более длительную и качественную аналгезию при одинаковой ее интенсивности; 2) значительную редукцию среднего артериального давления и частоты пульса при более высокой дозировке (5 мкг/кг) без клинически видимых нарушений; 3) отсутствие двигательных нарушений или угнетения дыхания при значительно более сильной и непродолжительной седации; 4) фармакокинетика остается такой же, как и у взрослых {135).
Сопоставление клонидина (в дозе 1,5 мкг/кг) с фентаиилом (1 мкг/кг) и клонидина (I мкг/кг) с морфином (30 мкг/кг) в качестве дополнительных препаратов при каудально-эпидуральной блокаде локальным анестетиком показало, что во
всех случаях продолжительность послеоперационной аналгезии была одинаковой, ио возрастала частота рвоты и десатурации оксигемоглобина при использовании фентаннла 1127, 133).
По нашему опыту для обеспечения оптимального каудапьно-эпидурального блока, особенно у амбулаторных пациентов, следует сочетать бупи-ваканн с клонидниом в дозе I — 1,5 мкг/кг у детей старше I года и максимум до 30 мкг общего количества у детей старшего возраста и подростков. Повышение дозы до 2 мкг/кг в целом безопасно, но может усилить седацию в послеоперационном периоде, а также вызвать браликардию и снизить артериальное давление.
Фармакокинетика клонидина при одномоментном эпидуральиом введении (2 мг/кг) была изучена у небольшого числа детей в возрасте J года—9 лет 1135). Концентрация препарата в плазме венозной крови варьировалась в широких пределах. Время абсорбции клонидина из эпиду-рального пространства у 95 % больных колебалось от 36 мин до 7,6 ч. Признаки седации у детей развивались при концентрации клонидина в крови, равной 50 % содержания его в кровн взрослых, однако ни в одном из случаев не отмечено избыточной седации или угнетения дыхания. Аналгезируюшее действие клонидина значительно превышало его седативный эффект, а степень выраженности послеоперационных болей ие коррелировала с величиной концентрации препарата в крови. Результаты этих клинических наблюдений подтвердили данные экспериментов иа животных, показавших, что клон иди и оказывает свое аналгезируюшее действие преимущественно на спинальном уровне и не распространяет его на стволовую часть мозга.
Каудальное введение рол ива каина
Ропивакаин является новым локальным анестетиком длительного действия из группы амино-амидов. По своей структуре он близок бупива-каину, но обладает меньшей токсичностью для сердца и UHC, а также более выраженной сенсорной селективностью [137—139). При внутривенном введении здоровым взрослым добровольцам он в меньшей степени, чем бупивакаин. нарушал функции сердца и ЦНС. Симптомы токсичности для UHC у них появлялись при дозах, превышавших соответствующие дозы для бупи-вакаина на 25 % [ 140—142). В отношении детей подобные сведения отсутствуют из-за невозможности проводить у ннх аналогичные исследования по этическим соображениям. Заменителем могут служит сравнительные исследования эффективности и обшей токсичности препаратов у новорожденных и взрослых крыс. Работы Kohane н соавт. показали, что LD*, для обоих препаратов
368 Анестезия в педиатрии
у молодых крыс была гораздо выше, чем у взрослых. Прн этом LD50 для ропивакаина была примерно на 50 % выше, чем для бупивакаина, как у молодых, так и у взрослых животных. Продолжительность сенсорной и моторной блокад оставалась одинаковой для того и другого препарата в обеих группах \27\. Эти сведения подтверждают ыиение о несколько более высоком терапевтическом индексе ропивакаина, но не о более выраженной его сенсорной селективности и продолжительности аналгезируюшего действия.
