Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
10
Масса тела (кг)
15
20
366 Анестезия в педиатрии
блока на уровне соответствующего сегмента у младенцев и летей до 7-летнего возраста и с массой тела до 20 кг (рис. 12.1 0). Согласно этому регрессионному уравнению, объемная доза в мл равна 0,65 мл * число сегментов х массу тела в килограммах. Точность определения уровня аиалгезни, основанная на возрасте, также высока
\т.
Доза 0,25 % бупивакаина, рассчитанная по данному соотношению, оказывается гораздо ниже максимально допустимой дозировки \120]. Объемы 0,25 % бупивакаина, превышающие I мл/кг, применять не следует ни у детей в состоянии наркоза, нн у бодрствующих детей. Опасность серьезной общей интоксикации имеется в обоих этих случаях, а у бодрствующего ребенка под влиянием повышенной дозировки может иметь место избыточное распространение анестетика кверху с развитием нарушений дыхания. Все дозы следует вводить дробно. Случайное и быстрое введение бупивакаина в просвет сосуда способно привести к остановке сердца с трудом поддающейся реанимации \108, 112].
Оптимальная концентрация бупивакаина
Инъекция 0,25 % раствора бупнвакаииа как дополнение к наркозу наиболее приемлема для одномоментного эпилурального каудального блока. Повышение концентрации до 0,30 % н 0,375 % не обеспечивает дополнительного аналгезнрую-щего эффекта, но способно вызвать нежелательную степень двигательной блокады [ /22]. Кроме того, введение при этом меньших объемов раствора из-за недопустимости превышения предельной дозировки ограничивает распространение препарета кверху и может не обеспечить обезболивания при операциях в паховой области. Сниженные концентрации раствора бупивакаина в пределах от 0,125—0,18 % (0,75—1 мл/кг) столь же эффективны, как и 0,25 % раствор прн назначении нх в конце операции. Подобные разведенные растворы создают значительно меиее выраженную слабость мыши [ 123]. Подобным же образом несколько уменьшенные объемы (0,7 мл/кг) бупивакаина в концентрации 0,175 % обеспечивают оптимальную анадгезию при операциях у амбулаторных больных [124\.
Продолжительность аналгезин
Средняя продолжительность аиалгезни после одномоментного эпилурального введения 0,25 % бупивакаина по 1 мл/кг с эпинефрином 1:200 000 равна 5 ч, если инъекция была произведена в конце операции. Однако почти у всех пациентов при этом отмечался более или менее выражеи-нмй сенсорный и моторный блок (125]. Такая же
I ТАБЛИЦА 12.5 |
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КАУДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Концен Доза Время оценки Процент боль
трация бу (МЛ/КГ) последующе ных, на требовав*
пивакаина го блока шнх аиалгезни
0,25 % 0,75 1, 2, 3,4, 5,6 и 95, 80.80, 75, 65,60
или 0,125 % 12 ч и 50
0,25% 0,75-1 5 ч 97
0,25 % 0,75і 4 ч 75
*С эпинефрином и без него.
Данные нз Dalens, Hasnaoui [1Q8[, Fisher и соавт. |/AJ}, Wolf и соает.( 123].
продолжительность анадгезин у детей была отмечена при однократной инъекции только 0,25% илн 0,125 % препарата в сниженных дозировках (0,75 мл/кг). Через 6 н 12 ч после этого дополнительного обезболивания не потребовалось соответственно у 60 и у 50 % детей (табл. 12.5) 1123\.
Продолжительность аиалгезни в упомянутых исследованиях варьировалась. Наиболее короткий каудальный блок длился 4 ч, а самый долгий — 18 ч. Эти различия зависели от ряда факторов, в том числе от выбора раствора анальгетика, от типа операции и от методов оценки обезболивания. По нашему мнению, заключения более ранних исследований были излишне оптимистичны в своей оценке продолжительности аналгезин, создаваемой при каудальном блоке одним лишь бупнвакаином. Следует подчеркнуть, что одномоментная каудальная блокада бупивакаи-иом не гарантирует полного обезболивания на протяжении всего первого дня после операции. Важно информировать родителей о том, когда и сколько необходимо дать ребенку пероральных анальгетиков, чтобы предупредить быстрое нарастание сильных болей после прекращения действия блокады [126].
Дополнительное назначение эпинефрина
Присоединение эпинефрина 1:200 000 к бупива-каину 0,25 % (0,75 мл/кг) несколько удлиняет сроки аналгезин после операции, увеличивая их в среднем с 202 до 262 мии. Однако при этом отмечаются значительные вариации в сроках первого после операции мочеиспускания. Так, у
8,5 % хорошо гидратированных детей первое выделение мочи отмечено через 8 ч и более после операции или после создания каудального блока 1115]. Частота задержки мочи, по данным современных исследований, значительно колеблется,
Регионарная анестезия в педиатрии 367
что зависит от различий в предоперационном кормлении детей, в степени гидратации во время операции и от методики определения самих сроков задержки мочи.
