Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Фармакология 35
концентрации необходимо повышение парциального давления газа. Повышение кардиального выброса замедляет темпы повышения концентрации анестетика в альвеолах, так как при этом большее количество газа вымывается нз легких с током крови. Положение с кардиальным выбросом имеет противоположные характеристики. В норме у новорожденных он вдвое выше, чем у взрослых, при расчете на килограмм массы тела (см. гл. 18) |<?9|. Распределение крови по органам влияет на скорость повышения FE по отношению к F|. Преимущественное направление кровотока к обильно васкуляризированным органам (VRG) и ослабленное — к другим тканям (как это происходит у детей младшего возраста) обильно на-смщает первые и затем снижает экстракцию препарата из крови. Концентрация анестетика в крови легочной артерии возрастает, а это снижает градиент концентрации анестетика на гронице альвеолярного воздуха н крови, а затем ускоряет повышение его альвеолярной концентрации. Распределение кардиального выброса у младенцев преимущественно среди органов группы VRG способствует более быстрому росту соотношения Fe/Fj.
Врожденная сердечная патология также влияет на поглощение ингаляционных анестетиков. При шунтировании справа налево (рис. 3.5) концентрация анестетика в крови нарастает медленнее, соответственно и вводный наркоз наступает позднее. Это запаздывание выражено тем сильнее, чем значительнее величина шунтирования. Изменения Fe/F, при шунтировании слева направо зависят от величины последнего. При массивном шунтировании (свыше 80 % кардиального выброса) рециркулирующая кровь содержит такое же количество анестетика, как и кровь, покидающая левый желудочек, т. е. концентрация анестетика в крови альвеолярных капилляров оказывается высокой, и соотношение F^/Fi быстро возрастает. Если шунтируется не более 50 % кардиального выброса, то Fk/F, изменяется незначительно, гак как содержание анестетика в общем кровотоке почти не отличается от его концентрации в нормальных условиях.
Альвеолярная концентрация галотана |90|, закиси азота 191 | и циклопропана 192\ у детей возрастает быстрее, чем у взрослых, что сокращает у них сроки наступления вводного наркоза. Это объясняется более значительной минутной вентиляцией у детей, меньшей величиной FRC, а также пониженной растворимостью анестетика в крови- По данным Deming j9J), концентрация циклопропана в крови у детей была вмше, чем у взрослых, прн одинаковой глубине наркоза. Потребность в анестетиках (минимальная анестезирующая концентрация — MAC), например для ran огона, четко зависит от возраста. Она равна
0,55 ± 0,02 % у младенцев до 33 нед гестации; 0,87 ± 0,03 % — у новорожденных от 0 до I мес жизни и 1,20 ± 0,06 % — от 1 до 6 мес жизни \94\. Подобная же закономерность прослеживается и в отношении нзофлурана 195, 96\. После 6-месячиого возраста величина MAC прогрессивно снижается \97, 98\. Аналогичные сдвиги имеют место в отношении севофдурана и десфлурана \99~10J\.
Новорожденные нуждаются также в более высоких дозах кета мина (в расчете на I кг массы тела) для обеспечения поддерживающего наркоза \102\. Причины подобной повышенной потребности остаются нерасшифрованными. Возможно, эта особенность объясняется более высокой скоростью метаболизма анестетика, большим количеством нейронов на единицу массы мозга, повышенным потреблением кислорода мозговой тканью, усиленным кровотоком илн всеми указанными факторами одновременно. Вполне возможно, что концентрация анестетика в мозге у детей оказывается такой же, как и у взрослых (сы. выше) |ДО|. Предпочтительное распределение сердечного выброса к органам VRC группы у новорожденных связано с тем, что именно они составляют значительную
Комииый
Рис. 3.5. Влияние 50 % шунтирования крови справа налево на отношение скорости повышения концентрации анестетика в конечном объеме выдыхаемого воздуха (Р6Т) к его концентра* ции во вдыхаемой газовой смеси (PJ либо отношение концентрации анестетика в артериальной кроеи (Р.) к его концентрации во вдыхаемой газовой смеси (Р,). (Из Eger El II: Anesthetic Uptake and Action. Baltimore, Williams & Wiltins, 1974.)
36 Лнссіхмия в пс;ііі;щпіи
часть всею их тела (см. табл. 3.3). В результате этого VRC бистреє насыщаются анестетиком, что сокращает сроки наступления вводного наркоза. Препараты проникают в UHC новорожденных легче и быстрее, чем у взрослых. Это можно объяснить повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера у них 1103\ либо же замедленным кровотоком в мозге, предрасполагающим к более полному высвобождению препаратов от связи с протеинами плазмы \57\. Кроме того, гипоксия и аиидоз оказывают иа гематоэнпефалический барьер у новорожденных гораздо более разрушительное воздействие, чем у взрослых.
Метаболизм анестетиков у детей происходит заметно медленнее, чем у взрослых. В моче детей обнаруживают достоверно меньшее количество продуктов распада мсгоксифлурана, чем у взрослых 1104\. Чстыреххлористый углерод и хлороформ оказывают менее токсическое действие на печень молодых животных по сравнению со старыми 1105\. Еше одним из подтверждений меньшей скорости метаболизма анестетиков в преиу-бертатном возрасте может считаться редкость развития вызванного галотаном гепатита, несмотря на повторное применение этого анестетика при процедурах типа смены повязок или при проведении лучевой терапии у детей. В определенной степени эту особенность можно объяснить снижением под влиянием галотана печеночного кровотока у детей, в то время как у взрослых этот анестетик, напротив, усиливает кровоток в печени | /Об]. Соответственно у детей меньшее количество препарата попадает в печень. и в ней продуцируется меныиее количество токсичных метаболитов. Метаболизм галотана у младенцев происходит в меньшей степени (образуется меньше бромидов), чем у взрослых, а пик кон центри ни и метаболитов в крови наступает раньше (через 12—24 ч), чем у взрослых (через 48 ч) | 107\. Приведенные сведения подтверждают. что биотрансформаиия галотана у младенцев происходит в меньшей степени, а очищение нх организма от ингаляционных анестетиков происходит быстрее, чем у взрослых.
