Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
S;:p;;.i-.y. .... ::
Учет количества выделенной мочи является обязательным элементом операционного мониторинга при вмешательствах, сопровождающихся значительной потерей крови и жидкостей. У детей младшего возраста это осуществляется с помощью катетера или трубки 5—8-Fr для искусственного кормления. У более старших детей можно использовать катетер Фолея. Катетер соединяется со стерильной сборной системой для уменьшения опасности инфекции. Емкость для мочи должна быть точно градуирована и допускать определение ее количества с точностью до I мл. В норме образование мочи должно быть выше 0,75 мл/кг/ч, часто оно превышает I мл/кг/ч. При положительной реакции мочи на сахар (++) необходимо определение уровня глюкозы в кровн.
Точная оценка кровопотери во время операции у младенцев весьма затруднена, но необходима. Трубки для отсасывания должны быть по возможности наиболее узкими и короткими, а сборочные емкости маленькими. Подлежит измерению количество жидкости, использованной для промывания отсасывающих зондов и для орошения ран. Все емкости, применяемые у иоворож-деинмх н младенцев, должны быть градуированы с точностью до I мл [93). Количество крови на губках и салфетках определяют их взвешиванием до и после использования. Различия в массе указывают на количество потерянной крови. Если салфетки уже заранее были смочены в жидкости, то учитывается и эта дополнительная масса. Надо стремиться преодолеть все трудности, связанные с точным определением кровопотери. Объем потерянной крови и введенной жидкости следует определять н регистрировать каждые IS мин (или чаще при быстрой кровопотере), не забегая впе-
Мониторинг во время операции 341
рвд и не отставая. Величину кровопотери записывают на месте, хорошо видимом всем членам бригады. Сестра может это делать при каждом взвешивании использованных салфеток.
ТЕМПЕРАТУРА
Строгий контроль температуры детей и младенцев необходим для предупреждения гипо- и гипертермии. В последнее время гипертермия стала встречаться даже чаше, ток как большинство анестезиологов особо насторожены на предупреждение гипотермии (см. гл. 4). Температуру измеряют непрерывно (подмышка, кожа, пишевод, слуховой проход) и поддерживают ее на уровне 36— 37 'С (9*1. Место измерения температуры не имеет большого клинического значения і 05]. Не следует проводить измерения в прямой кишке у детей с массой тела менее 3 кг из-за опасности перфорации стенки кишки термометром. Ранее это стучалось настолько часто, что Американская ассоциация педиатров выступила против этого метода. При измерении температуры в пищеводе соответствующий температурный зонд должен быть мягким и гибким, чтобы не перфорировать пишевод и не спровоцировать его изъязвления. Измерение температуры в слуховом проходе (температура барабанной перепонки) весьма удобно, но при введении зонда возможно перфорация 196\,
Температура тела младенцев поддерживается за счет темного жира и регулируется норэиинеф-рином 197, 9<У). Важную роль в этом процессе играют также несвязанный с митохондриями протеин и йодтиронин 199\. Дрожь у младенцев развивается редко, а потеря тепла происходит быстрее, чем у взрослых, из-за более высокого у них соотношения между поверхностью тела и его массой (см. гл. 4). Наркоз фентанилом и пропо-фодом приводит к спазму периферических сосудов при снижении температуры глубоких тканей до 36 *С. При этом нарушается эффективный метаболизм темной жировой ткани {100}. Новорожденные, подвергшиеся асфиксии, в гораздо меньшей степени способны инициировать недрожательный термогенез, чем новорожденные, не испытавшие асфиксии | 101].
Считалось общепризнанным, что гипотермия замедляет пробуждение от норкоза и увеличивает Pjco, в связи с повышением растворимости анестетика при сниженной температуре и соответственно угнетением вентиляции. Метаболический ацидоз развивается как следствие ателектазиро-вания и гипоксемии. Гипоксемия подавляет вентиляцию у младенцев чаще, чем усиливает ее, как это имеет место в более старшем возрасте. Результатом может стать периодическое дыхание
или апноэ 1102], более часто возникающее у недоношенных, родившихся менее чем за 3 мес до срока. Дети в состоянии гипотермии или после нес принимают пишу хуже, чем остававшиеся в состоянии нормотермии {103]. Такие дети более склонны к рвоте, регургитации и аспирации, у них чаще наступает дегидратация из-за недостаточного питья и усиленного диуреза. Недавние исследования Bissonnettc и Sessler 1 104\ показали, что небольшая гипотермия (около 35,5 ’С) не сопровождается замедленным пробуждением и вос-стоноаісжіем после наркоза, а также не приводит к апноэ или к гипоксии. По наблюдениям этих авторов, активное или пассивное согревание ингалируемого воздуха позволяет поддерживать нормальную температуру тела во время наркоза (/05, !06\. Порог терморегуляции различен для галотана и изофлурана у детей с массой тела 5— 50 кг 1107. 108]. Однако эти наблюдения были проведены у детей более старшего возраста, а не у новорожденных. У более маленьких пациентов результаты исследований могут быть иными. Согласно данным недавно проведенных исследований, гипотермия предрасполагает к более частому развитию инфекционных заболеваний 1109].
