Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Одной из серьезных проблем пул ьсокси метрии является трудность установки диодов друг против друга у недоношенных новорожденных. Легкое смещение диодов нарушает работу прибора. Из-за частых сбоев по этой причине отмечается тенденция недоверия к выдаваемым этим прибором низким показателям Su0, Правильной тактикой в подобной ситуации было бы доверие к показателям пульсоксиметра, но и проверка признаков гипоксии другими способами. Пульсоксиметр позволяет диагностировать также и гипероксию у младенца [69\. Лишь в незначительном числе случаев высокие показатели насыщения крови кислородом оказываются ложными. Фетальный гемоглобин, окись углерода, метгемоглобинемия не влияют на точность показателей пульсоксиметра, но препараты инотропного действия увеличивают разницу между — S*,. \ 70\.
Пульсоксиметр иногда может повредить кожу ребенка [65, 71, 72]. В одном из случаев повреждение возникло при расположении зонла на мякоти пальца ноги. Но если зонд находился над ногтем, то никаких повреждений не было. Сообщалось о тяжелых ожогах от пульсоксиметра при проведении ядерного магнитного резонанса [65]. Обычно ожоги происходили рядом с витками кабеля, в которых индуцировался электрический ток. Подобную опасность можно устранить, уби-
339 Анестезия в педиатрии
рая все петли кабеля или используя фиброоптические пульс-оксиметры (Nellcor, Hayward, CA). Одиако последние приборы иногда трудно приспособить к конечности маленького ребенка. Получение точных данных чдсто требует немалой настойчивости.
Газы в конце дыхательного объема
Мониторинг состава газов в конце выдоха дает важные сведения об изменениях в концентрациях кислорода, С02 и анестетика (см. гл. 9). Характеристика систем мониторинга и их значение многократно обсуждались \73]. Такие системы должны быть достаточно быстродействующими, чтобы получать образцы воздуха в конце выдоха у ребенка иа спонтанном дыхании. Если запись уровня С02 в конце дыхательного объема (ЕТси.) приобретает форму плато во время выдоха (рис.
11.16), то это отражает адекватность работы системы. Скорость потока в катетере должна быть эквивалентна примерно 60 % дыхательного объема. При слишком большой скорости насасывается также и инспирируемый воздух, образуя смесь
с выдыхаемым воздухом. Разница между артериальным (P^coJ и альвеолярным С02 в конце выдоха составляет во время иаркоза 2—10 мм рт.ст. (в среднем 5 мм рт.ст ). Повышенное различие бывает результатом ущербной вентиляции. Определение ЕТ(о„ приобретает особое значение при проведении краниотомии в положении сидя. Внезапное падение этого показателя обычно указывает на воздушную эмболию. При этом операцию прекращают и локализуют пораженный участок (см. гл. 16). Падение ЕТа), обычно предшествует появлению сердечных шумов, палению артериального давления или изменениям на ЭКГ.
Определение концентраций анестетика во вдыхаемом и выдмхаемом воздухе позволяет анестезиологу судить о темпах и путях их выравнивания. Вызывает удивление быстрота сглаживания различий между ними у детей младшего возраста 174\.
Точность определения ЕТС(), зависит от того, какая порция газа взята для анализа из трахеи или из конца эндотрахеальиой трубки (ЭТТ). Это особенно важно у детей с массой тела менее 12 кг (75). Образцы, взятые из дистального конка
Секунды
Рис. 11.16. Запись кривой СО} на вдохе и выдохе. Отмечается "плато” кривой во время вдоха (Любезно предоставлено д-ром W. Н. Tooley.)
Мониторинг во время операции 339
ЭТТ, более информативны, чем полученные нз ее проксимального конца \61\. Это остается справедливым и прн механической вентиляции.
Корреляция ЕТСО; и Р»со. весьма иевелика у ослабленных младенцев (76]. Эта корреляция несколько лучше у нормальных новорожденных прн механической вентиляции не чаше 20 дыханий в мин, дыхательном объеме 15 мл/кг и взятии проб воздуха из дистального отдела ЭТТ. При столь невысокой частоте вентиляции необходимо дыхание по методу PEEP при 2— 5 см вод.ст. для профилактики ателектазнрования. Величины ЕТС0, могут быть важным дополнительным критерием злокачественной гипертермии, если взяты наиболее оптимальные пробы выдыхаемого воздуха (77, 78[. В данном случае важны не столько абсолютные величины С02, сколько темпы нарастания ЕТсо,. Поэтому даже прн слабой корреляции Р^о. с ЕТсо, именно скорость повышения последнего показателя приобретает ведущее значение.
Изменения метаболизма во время операции являются закономерностью у детей, но редко становятся предметом внимания. Некоторые происходящие при операциях "срывы", в том числе и остановка сердца, связаны именно с метаболическими сдвигами, прежде всего с гипокальциеми-ей или гипогликемией. Больной ребенок, особенно в состоянии гипоксии, часто страдает и от гнпокальииемии (менее 8 мг/100 мл), хотя это редко проявляется соответствующими сдвигами на ЭКГ 179—82\. Первыми проявлениями гипо-кал ьи нем и н являются снижение кровяного давления и сердечного выброса (ослабление периферической перфузии, капиллярного наполнения и пульса) и развитие кардномегалнн. Алкалоз иа фоне гипервеитиляцнн усиливает эффект гипо-кальииемни, снижал фракцию ионизированного кальция. Введение глюконата кальция по 100— 200 мг/кг в 2—3 раза увеличивает содержание
