Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Частота сердечных сокращений: мониторинг выслушиванием и ЭКГ
Самым нрямым способом мониторинга частот и ритма сердечных сокращений является выслушивание с помошыо датчиков на грудной клетке или в иищеводе. Это обязательно во всех случаях. Данный метод обеспечивает носгаянный контакт анестезиолога с пациентом и освобождает руки врача для выполнения другой работы. Изменение тонов сердиа при выслушивании, но мнению Cullen | /), является ранним признаком нарушения функции ыиокарда. Уже после нер-вых нескольких вдохов газовой смесн с галотаном снижается сократимость миокарда (2|, это делает необходимым мониторинг всех аспектов сердечной деятельности. "Приглушение'* тонов сердца у ребенка наступает раньше снижения артериального давления и периферической перфузии, особенно прн пограничных величинах воле-мни. П ншеводный стетоскон нолезен в тех случаях. когда планируется получение только звуковой информации | J). Cooper и Cullen (J| показали, что 87 % невидимых окклюзий стетоскопа удавалось обнаружить уже в первые 60 с. Однако в 2,3 % случаев окклюзия не была найдена и спустя 240 с. Развитие респираторного дистресс-синдрома у недоношенных младенцев сопровождалось значительным снижением вариабельности в частоте сердечных сокращений |4). Поэтому изменения величины сердечного выброса могут не сопровождаться соответствующими сдвигами в частоте сердечных сокращений.
ЭКГ остается важным элементом мониторинга сердечной леятельности во время операции, поскольку обший наркоз у младенцев и детей часто и рово пирует бреди кард ию. Аритмии у них возникают редко, если не развиваются гнноксемия.
ацидоз или алкалоз. Величина сердечного выброса у детей младшего возраста определяется преимущественно частотой сердечных сокращений |5|. При их снижении уменьшается сердечный выброс, цоэтому бредикардия должна быть выявлена на возможно более раннем этапе. Монитор ЭКГ желательно снабдить сигналом тревоги, включающимся при отклонении частоты сокращений сердца от заданных величин, поскольку весьма затруднительным бывает постоянное наблюдение за ним. Аппараты, предназначенные для взрослых, могут ие надходить для детей (особенно для младенцев), так как ие смогут адекватно нроследить за слишком большой для них частотой сердечных сокращений.
Все электронное оборудование должно иметь хорошую изоляцию, чтобы случайные электрические разряды ие вызвали ожогов и электрошока |б]. Но даже при хорошей изоляции мониторы военринимают электрические помехи от окружающих приборов и аппаратов, что часто делает нечитабельной выдаваемую ими информацию. Надежная изоляция от пациента и заземление электроаппаратуры решают обе указанные нро-блемы. Электрические помехи становятся серьезной проблемой в операционных и отделениях интенсивной терапии (ОИТ), особенно при использовании электрокаугеров. Уже по этой причине работу мониторов перед их покупкой следует нроверить в условиях операционной.
Наиболее трудной частью ЭКГ-мониторинга является взаимодействие (интерфейс) пациента с машиной. Сбои чаше всего объясняются слабым прилеганием электродов к грудной клетке. Контакт улучшается при нротирании кожи спиртом и наложении электродов после высыхания. Прилежащая поверхность датчика должна быть хорошо смазана соответствующей пастой, так как сухой электрод будет плохо проводить импульсы. В табл. 11.1 приведена частота сердечных сокращений в зависимости от возраста.
I ТАБЛИЦА 11.1 |
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Возраст Частота f іуцчиїпг соирациий
(число паров в 1 ими)
Недоношенные ISO dr 20
Доношенные I33± 18
6 мес 120 ±20
12 мес 120 ± 20
2 гола 105 ± 25
5 лет 90 ± 10
12 лет 70 ± 17
23 гола 77 ± 5
32В Анестезия о педиатрии
Мониторинг кровяного давления
Артериальное давление
Снижение кровяного давления под влиянием анестетиков у детей проявляется гораздо сильнее, чем у взрослых (табл. 11.2) (7—9]. Это объясняется более значительным падением периферического сосудистого сопротивления и уменьшением сократительной способности .миокарда. Кро-вопотеря у детей также происходит быстрее, чем у взрослых. Это обосновывает необходимость мониторинга кровяного давления у всех детей (рис. 11.1). В табл. 11.3 отражены величины нормального артериального давления у детей разного возраста. Для получения точных показателей измерение давления должно проводиться правильно. а манжетка должна соответствовать размерам руки ребенка. По ширине манжетка должна равняться 2/у расстояния между акромиальным и локтевым отростками, а диаметр раздуваемой части должен на 20 % превышать размер плеча, охватывая его не менее чем на половину или 3/4 окружности 110, П|. Если манжетка мала (на 15—20 % ниже указанных иифр), то показатели давпения будут завышены, а при шоковой манжетке (на 15—20 % больше) они окажутся ниже истинных J /21. Манжетка, захватывающая
