Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Вторая возможность состоит в назначении коллоидных растворов, ие содержащих крови (например, альбумин, крахмал). Одним из прямых показаний к этому является предоперационная гемодилюция (см. гл. 13). Другим показанием служат индивидуальные особенности пациента или убеждения врача. В основном коллоиды увеличивают внутрисосудистый объем значительно больше, чем кристаллоиды. Теоретически коллоиды могут длительнее задерживаться в интерстициальных пространствах и медленнее выводиться после операции. При сохранении эуво-лемии обеспечение тканей кислородом не зависит от того, вводятся коллоиды или кристаллоиды. Большая часть литературных данных, посвященная травматологии, указывает на одинаковые результаты раннего периода реанимации при введении как коллоидов, так и кристаллоидов, назначаемых в одинаковых объемах. При этом
кристаллоиды дешевле и доступнее. До сих пор отсутствуют исследования, оценивающие эффект от использования гипертонических солевых растворов при реанимации у детей.
Выведение и восстановление представляют собой переходное состояние от наркоза (отсутствие сознания, амиезия, аиалгезия, слабость) к исходному состоянию. Период восстановления разделяют на три стадии (138]. Первая стадия, или непосредственное восстановление, длящаяся минуты и начинающаяся еще в операционной, заключается в восстановлении дыхания и рефлексов с дыхательных путей, стабилизации гемодинамики н возвращении сознания. Заканчивается эта стадия в послеоперационном отделении (ПОО) или в реанимационном отделении. Вторая или промежуточная стадия, длящаяся от минут до часов, включает возобновление координации и ясности восприятия. Оиа проходит также в ПОО. Третья стадия, или постепенное восстановление, продолжается от часов до дней и предусматривает возвращение двигательных и психических функций к их исходному состоянию. Она протекает в палате или дома. Как обычно в переходных состояниях, бдительность и внимание к деталям позволяют предупредить многие осложнения, возникающие в это время.
Рутинное восстановление
Восстановление после наркоза в значительной степени зависит от типа использованного анестетика. Некоторые средства иремедикаиии способны вызвать сонливость у ребенка даже в периоде выведения из наркоза, особенно если операция была короткой. Например, ораяьная премедика-ция мноазоламом или диазепамом — мепериди-ном может дать кратковременный эффект, а пре-медикация пеитобарбиталом — меперидином способна вызывать сонливость в течение длительного периода после операции. Тип проведенного наркоза оказывает существенное влияние на скорость выхода из него, иа выраженность делирия выхода и иа самочувствие пациента. Вмход из наркоза, проведенного одними лишь ингаляционным и анестетиками, чаще сопровождается возбуждением и дезориентацией, чем наркоз закисью азота и наркотиками [139\. Другие препараты илн дополнительно проведенная регионарная анестезия также влияют на вмход из наркоза. Назначение дроперидола предотвращает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде, но может быть причиной сонливости во время пребывания
Индукиия, поддержание анестезин н выведение нз нее 311
пациента в ПОО. Каудальная блокада или регионарная анестезия периферических нервов локальными анестетиками резко снижает локальные боли и делирий носле операции, но задерживает выниску нз ПОО.
После окончания операции анестезиолог должен решить вопрос об экстубацин: проводить ли се в операционной и делать ли у уже нробудив-шегося или еше анестезированного иацнента. В конечном счете эти вопросы решаются в индивидуальном порядке, здесь часто не бывает заранее правильных или ошибочных решений.
Экстубацию после one ранни у детей проводят либо в операционной, либо в ПОО. В любом нз госпиталей эго правомочно осуществлять в том или другом помещении. В обоих случаях экстуба-ция должна ироводиться а условиях внимательного наблюдения, наличия оборудования и всех возможностей для восстановления контроля за дмхательнымн путями при развитии осложнений. Предпочтительнее проводить эту манилулянню в операционной, где уже имеется все для возобновления контроля за нраходнмостъю дыхательных путей (отсасывание, кислород, дыхательное оборудование), присутствует вспомогательный персонал, позволяющий провести все необходн-ные мероприятия. Кроме того, такой пациент будет единственным в операционной н станет центром внимания. В послеоперационной налате праве денне экстренных мероприятий может потребоваться нескольким пациентам одновременно. Основными аргументами в пользу проведения экстубацин в ПОО являются экономия времени п увеличение оборота опернраванных боль-кмх. Как показал опыт, выведение детей нз наркоза лишь в самой минимальной степени задерживает работу в операционной. Гораздо больше проблем создает транспортировка ннтубнрованно го ребенка (а затем та же экстубапня), чем перевод уже после экстубацин со стабильным дыханием.
Проводить лн экстубацию еше у глубоко анестезированного нацнента или же после его нро-буждення — остается предметом споров.Согласно недавним исследованиям, при первом нз этих условий экстубацня реже дает осложнения 1/401. Однако не следует извлекать ЭТТ в период поверхностного наркоза. В этом периоде наиболее повмшенм рефлекторные реакции на раздражение, чаше возникает ларингоспазм из-за манипуляций в дыхательных путях или попадания слизи на голосовые связки. После извлечения ЭТТ в периоде еше глубокой анестезин дыхательные пути ребенка остаются незащищенными в течение всего периода выведения нз наркоза. Теоретически это создает повышенную опасность ла-рннгоспазма, но на практике этого не отмечается 1140\. Нельзя, однако, исключить вероятность
