Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
При уточнении количества жидкости, необходимого для замещения потерянной во время операции, следует учитывать несколько факторов (табл. 10.3). Прежде всего дефицит жидкости имеет место у ребенка уже к моменту поступлення в операционную. Это определяется двумя моментами. Во-первых, продолжительностью голодания перед операцией (ГПО). Расчет этого яефицита проводят по следующим формулам:
при массе тела меиее 10 кг — (4 мл/кг) * число часов ГПО;
при массе тела 10—20 кг — (40 мл + 2 мл/кг сверх
10 кг) * количество часов ГПО; при массе тела более 20 кг — (60 мл + I мл/кг сверх 20 кг) х количество часов ГПО.
Следует учитывать, что многие дети направляются в операционную утром сразу же после пробуждения с уже имеющимся дефицитом жидкости. Последний может быть результатом рвоты, пои оса и другой патологин или медицинских воздействий (например, очистка кишечника). Этот дефицит иногда выражается в процентах от массм теяа (5 %, 10 %). Дефицит замещается переливанием растворов кристаллоидов на протя-
j ТАБЛИЦА 10.3 | ПЕРЕЛИВАНИЕ ЖИДКОСТИ
Категория Обмм Тип
Подаержа- 4 мл/кг/ч при 0—10 кг; Изотонический ние 2 мл/кг/ч при 10—20 кг; раствор кристал-
1 мл/кг/ч при 20 кг и более лоидов и глюко-
за (см. текст)
Дефицит Количество часов голода- Изотонический ния х поддержание; раствор кристал-
лоидов
Замещение 'Д в 1-й час и по 'Л в 1 ч * следующие
2 ч
Кроволоте- 3 мл кристаллоидов на I мл Изотонический ря потерянной крови раствор кристал-
лоидов (или продукты крови)
Третье про* 2—10 мл/кг/ч в зависимо* Изотонический странство сти от операции и состоя- раствор кристал -ния лоидов
1Г
женни нескольких часов. Рекомендуется в течение первого часа операции замещать половину имеющегося дефицита, а в каждые последующие
2 ч операинн восполнять по четверти остальной части дефицита.
Возмещение жидкости, потерянной во время операции, является вторым из наиболее важных факторов жидкостного гомеостаза. Эта потребность расчитывается по правилам, указанным выше, и восполняется изотоническими растворами кристаллоидов.
Значительная кровопотеря должна быть возмещена уже во время операции. В случаях потерн небольшого количества кровн вводят изотонический раствор кристаллоидов, поскольку кислородная обеспеченность органов при этом не нарушается. Совсем недавно развернулась дискуссия о минимальных величинах гематокрита, при которых допустима операция. Опасения последних лет и всевозрастающий страх перад гемотрансфузиями оправдывают тенденцию к проведению операций прн все более низких границах гематокрита, избегая переливаний крови и ее продуктов. В целом, если величина гематокрита во время илн сразу после операции ниже 20 %, то это служит основанием для переливания ребенку кровн. Перед проведением этой процедуры ее необходимо обговорить с хирургом. Последние нормы и рекомендации в отношении использования продуктов крови, разработанные рабочей группой, приведены в гл. 6 [135\.
Потеря жидкости, вышедшей из просвета сосудов в ткани (в третье пространство), также должна возмещаться во время операции. Жидкость из экстраваскуляриых и экстраиеллюляр-иых пространств теряется в результате испарения или при травме. Величину этой потерн оиеиить весьма трудно, поэтому при ее восстановлении ориентируются иа динамику состояния ребенка в ответ на проводимую терапию. Считается, что при больших операциях иа брюшиой полости необходимо переливать не менее 8—10 мл/кг/ч, чтобы компенсировать потерю тканевой жидкости. При небольших операциях типа грыжесечения достаточно проводить поддерживающую траисфузиоиную терапию, увеличивая ее до 2—4 мл/кг/ч. При операциях средней тяжести количество перелитой жидкости соответственно занимает промежуточное положение между указанными дозировками. Однако в раде случаев, например при восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта, бывает необходимо переливать гораздо большие количества жидкости, в основном для восстановления ее содержания в третьем пространстве. Лучшими ориентирами при решении вопроса о переливании жидкости во время операции служат показатели артериального давления, центрального венозного давле-
310 Анестезия в педиатрии
ния, частота сердечного ритма и дефицит оснований.
При иифузиях во время операции необходимо учитывать два важных фактора. Во-первмх, это концентрация глюкозы в крови. Опасность гипогликемии очевидна. К сожалению, возможность раиней ее диагностики (дрожа и ие, нарушение сознания) во время наркоза отсутствует. Недавние исследования Welbom и соавт. [ 136] показали, что трансфузии 5 % глюкозы как единственного источника жидкости вызывают состояние гипергликемии даже у детей с многочасовым ГПО. Гипергликемия столь же губительна, как и гипогликемия, она нарушает церебральный кровоток и, кроме того, вызывает осмотический диурез. Welbom и соавт. рекомендовали пользоваться 2,5 % раствором глюкозы \137\. Бели такой раствор отсутствует, то предлагается следующий выбор. Можно вводить 5 % раствор глюкозы, часто контролируя уровень гяикемии. Рекомендуют вводить в качестве поддерживающей жидкости состав Dj, представляющий собой л актированный раствор Рингера, в сочетании со вторым раствором без глюкозы, предназначенным для восстановления жидкости третьего пространства. Последний метод наиболее приемлем у недоношенных, новорожденных и тяжелобольных детей. Дети, уже получившие перед операцией значительные количества гяюкозы (с продуктами питания), нуждаются в дальнейшем введении глюкозы и во время операции. Количество и темпы ее введения должны обеспечивать уровень глюкозы крови в границах нормы. Растворы глюкозы не следует применять для замещения кровопотери или для восстановления объема жидкости третьего пространства. Определение концентрации глюкозы в крови должно проводиться достаточно часто, чтобы убедиться в отсутствии как гиповолемии, так и гиперволемии.
