Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
вакии). У новорожденных и ослабленных летей всегда рекомендовано устанавливать второй ок-симетр в качестве дублирующего прибора.
Капнография или масс-спектрометрня является вторым из методов постоянного мониторинга за составом выдыхаемого воздуха. Самые последние рекомендации по стандартам операционного мониторинга подчеркивают необходимость контроля РЕТСО;, а Американская ассоциация анестезиологов (ААА) считает подобный контроль обязательным \4\. Этот метод информирует о содержании во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе С02, 02, закиси азота и нередко — N;. Точное определение РЕТСО, бывает затруднено у младенцев из-за небольшого дыхательного объема и высокой частоты дыханнй. При возникновении сомнений в достоверности показателей этого теста необходимо проверить содержание газов кровн. Присутствие фетального гемоглобина у новорожденных приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что необходимо учитывать при оценке кривой насыщения, когда величины опосредована S,0j (например, Р.* у взрослых составляет 27 мм рт.ст., а у новорожденных — 19 мм рт.ст.). У детей с патологией легких и прн значительной избыточной вентиляции бывает весьма трудно провести расчет артериального С02, исходя нз РЕТСОз. Окси-метрия и состав газов в конце выдоха относятся к ценным критериям оксигенацин и вентиляции, но все же Р*со> остается стандартом, иа который ориентируются все остальные методы исследований.
Гомодинамика
Обеспечение нормальной гемодинамики является следующей из главных задач анестезиолога во время иаркоза. Частота сердечных сокращений и артериальное давление дают количественную характеристику циркуляции, а оценка тонов сердца, по данным прекардиальиых и эзофагеальных стетоскопов, а также капиллярное наполнение дают дополнительную информацию о гемодинамике. Величина кардиального выброса у младенцев определяется в основном частотой сердечных сокращений, что придает определению этого показателя жизиеиио важное значение. Симпатическая часть нервной системы у иих в отличне от парасимпатической еще не вполне сформирована, поэтому всяческие физиологические пертурбации у таких детей сопровождаются тенденцией к брадикардии. Раннее распознавание брадикар-дии имеет важное значение, обеспечивая определенные преимущества. Величина артериального давления, особенно средние его показатели, имеют относительное значение в оценке адекватности сердечного выброса у детей. Никогда нельзя
игнорировать гипотонию, которая может быть следствием гиповолемии, недостаточного венозного возврата или угнетения сердечной деятельности из-за передозировки анестетиков. Пульс-оксиметрия дает качественную характеристику периферической перфузии, прекращение сигналов пульсоксиметра может отражать ослабление или прекращение периферического кровотока. Непрерывный контроль пульса на подмышечной или другой периферической артерии дает ценные сведения о состоянии циркуляции. Выпадение пульса или ослабленное его напряжение сигнализируют о нарушениях общей циркуляции. Методы инвазивного мониторинга применяют в случаях, когда можно опасаться серьезных нарушений гемоциркуляции. Катетеры, введенные в артерии или центральные вены, дают непосредственную информацию о циркуляционном объеме и кардиоваскулярной функции. Однако установка таких катетеров обходится дорого н сопра-жена с рядом осложнений.
Температура
Регулирование температуры детально описано в гл. 4, ио возможности ее измерения во врамя операции предусмотрены основными стандартами ААА во время вмешательства, при которых возможны значительные изменения температуры \4\. Даже прн краткосрочных вмешательствах младенцы предрасположены к быстрому охлаждению, к развитию метаболического ацидоза и легочной гипертензии. Во время вводного н поддерживающего наркоза следует предпринимать все возможные усилия для сохранения нормальной температуры тела ребенка. Предварительное сограванне помешеиия, укутывание ребенка, использование теплоизлучателей — все это позволяет предотвратить охлаждение и гипотермию. Увлажнение н подогревание ингалируемых газовых смесей также предотвращают переохлаждение, так как на увлажнение сухого воздуха затрачивается по 540 ккал иа каждый грамы испаряющейся воды.
Температуру можно измерять во многих местах, включая прямую кишку, рот, носоглотку, подмышечную впадину, ухо. Нормальные величины для каждой из указанных локализаций могут слегка варьироваться, но не все они позволяют следить за происходящими сдвигами температуры. Американская ассоциация педиатров не рекомендовала измерять температуру у новорожденных в прямой кишке из-за опасности ее перфорации. Необходимо предохранять ребенка от случайных повышений температуры, нередко происходящих при операциях на кишечнике, урогенитальных органах н в ротовой полости. Это может отражать развившуюся бактериемию,
Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 309
но прн температуре выше 38,5—39,0 ®С следует исключить злокачественную гипертермию (см. гл. 4).
Жидкости
Третьей важной заботой анестезиолога является обеспечение оптимального жидкостного режима во время операинн. Общие аспекты поддержания водно-электролитного равновесия описаны в гл. 5.
