Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Регионарная анестезия
Одна лишь регионарная анестезия редко используется у детей. В отдельных случаях вполне разумный подросток может пожелать наблюдать за
Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 307
монитором, например, во время артроскопии коленного сустава, но обычно дети не хотят пробуждаться во время операции. Но, с другой стороны, регионарная анестезия в качестве дополнения к наркозу позволяет снизить дозировку ингаляционного анестетика н устранить боли после операции.
Физиологический гомеостаз
Помимо адекватного наркоза, анестезиолог должен контролировать н поддерживать основные жизнеобеспечивающие процессы у пациента. Депрессивное действие анестетиков должно устранять возбуждающие влияния, связанные с операцией. Каждый нз контролируемых параметров (частота сердечних сокращений, кровяное давление, температура и др.) должны находиться в пределах, удовлетворяющих анестезиолога. Выход за эти рамкн заставляет принимать меры по норыализацни соответствующего показателя.
Перед началом операции анестезиологу следует убедиться в готовности к ней пациента. Осмотр ребенка не всегда бывает прост, хотя бы из-за его укутывания. ЭТТ должна быть установлена правильно, а вентиляция обоих легких проконтролирована. Ребенок часто изменяет положение, в котором произведена интубация, а это может привести к смешению ЭТТ. Мониторинг основных датчиков, располагаемых вие операционного поля (отводы ЭКГ, манжетки для контроля кровяного давления, пульсокснметр), должен быть регулярныы. Катетеры для внутривенных инфузий должны быть закреплены иа месте и функционировать, расположение их проводится с учетом положения пациента во время операции. Укутывание ребенка затрудняет доступ и контроль за внутривенными катетерами, поэтому они должна быть надежно уста но але ны перед укутыванием. Подушечки подкладывают под все места повышенного давления. Хорошо функционирующие согревающие (охлаждающие) покрывала должны быть на своем месте. Устанавливаются прекардиальные или пищеводный стетоскопы, предусматривается измерение температуры. Наконец, все катетерм, датчики и трубки должны быть закреплены так, чтобы их случайно ие вытянули. Прежде всего это относится к шлаигу циркуляторного контура, способного извлечь ЭТТ из трахеи. Он должен быть фиксирован лентой к операционному столу или койке. После укутывания анестезиолог еще раз про вера ет, не произошло лн какого-либо смешения. Необходимо постоянно следить, не придавливает ли ребенка сам хирург или применяемое нм оборудование, правильно лн расположены конечности. Прида вливание последних способно изменить
показатели пульсокси метра. Анестезиологу следует иметь постоянный визуальный и непосредственный доступ к голове ребенка и ЭТТ.
Вентиляция и оксигенация
Вентиляция и насыщение кровн кислородом подлежат постоянному контролю на всем протяжении наркоза. Это осуществляется с поыошью целого ряда показателей, характеризующих их адекватность. Частота дыханий н дыхательный объем у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, характеризуют минутную вентиляцию н глубину наркоза. Поверхностная анестезия у детей проявляется углублением дыхания. Частота и объем дыхания оцениваются по наполнениям мешка-резервуара наркозного аппарата, по движениям грудной клетки, по данным п ре кардиальных и пищеводных стетоскопов и по контролю выдыхаемого воздуха. Ингаляционные анестетики увеличивают частоту дыханий и уменьшают дыхательный объем, что снижает минутный объем, приводит к гнповентиляинн н гипер-капнии. Если раздражения, связанные с операцией, могут увеличить частоту дыханий н величину дыхательного объема, то наркоз неизбежно ослабляет дыхательные движения и сдвигает кривую реакции на С02 вправо. Когда желательно сохранить спонтанное дыхание у ребенка, то следует применять PEEP для поддержания адекватной величины ОФЕ. Вспомогательная вентиляция, обеспечивающая должный дыхательный объем, необходима примерно на каждом третьем вдохе. Дети во время наркоза теряют значительно более высокий процент ОФЕ (до 70 %), чем взрослые (5?|. Это предрасполагает к ателекгази-рованию, нарастанию несоответствия между вентиляцией и перфузией и гипоксии. Во время управляемой вентиляции у детей частоту дыханий устанавливают чуть ниже нормы для данного возраста, а дыхательный объем — достаточным для подъема грудной клетки. Пик давления на вдохе при дыхательном объеме 10—12 мл/кг у ребенка с нормальной эластичностью легких должен быть не выше 20 см вод.ст. Последующая коррекция определяется результатами мониторинга выдыхаемого воздуха и показателями газов крови.
Оксигенация оценивается гораздо проше на основании показателей пул ьсокси метра. Изменения окенгенацин быстро выявляются и могут столь же быстро корригироваться (см. гл. 11). Пульсокснметр работает только прн хорошем пульсе, поэтому его можно считать лишь косвенным показателем периферической перфузии. При некоторых обстоятельствах этот прибор может оказаться единственным постоянно работающим монитором (например, прн ЯМР-скаииро-
и-998
308 Анестезия в педиатрии
