Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Суфентанил в 5—10 раз активнее фентанила. Исследования фармакокинетики суфентанила при операциях на сердце у детей отметили замедленный его клиренс и более длительную элиминацию, чем в более старшем возрасте [ 124]. Побочное действие в виде браднкардни и ригидности грудной стенки было таким же, как и у фентанила. Недавние работы, сопоставлявшие результаты вмешательств по поводу врожденных пороков сердца, показали, что анестезия суфен-танилом лучше, чем галотаном и морфином, предупреждает нарушения гемодинамики во время операции и облегчает течение послеоперационного периода [125\. Одиако это исследование было выполнено на небольшом числе наблюдений и у несопоставимых групп больных.
Ал фентанил быстро оказывает действие и столь же быстро выводится из организма, что обусловлено небольшим объемом его распространения. Эти свойства могут сделать препарат
Индукиия, поддержание анестезии и выведение из нее 305
полезным при вмешательствах, требующих быстрого пробуждения. Однако при продолжительных инфузиях препарат способен кумулироваться, что замедляет пробуждение [123\.
Новый синтетический опиоид ремифентанил подтвергается гидролизу и эстеризаиин в плазме кровн н тканях, благодаря чему быстро удаляется из организма [ 126\. Изучение его фармакокинетики показало, что продолжительность его полувыведения равна 3 мин вис зависимости от длительности инфузии. Все другие олиоиды подвержены аккумуляции, степень которой возрастает в соответствии со сроками инфузии. Сила действия ремифентаиила такая же, как и у фентаиила, а характер побочных реакций не отличается от других опиоидов (угнетение дыхания, ригидность грудной клетки, тошнота). Исследования по фармакокинетике н клиническому применению препарата у детей немногочисленны (127].
Седативные снотворные
Препараты из группы седативных снотворных не очень полезны в проведении обшей анестезии из-за вызываемой ими длительной сонливости в послеоперационном периоде. Они ие оказывают обезболивающего действия и ие столь просты и безопасны для детей, как ингаляционные анестетики. Однако оии могут использоваться в особых случаях, например при ларингоскопии, когда затруднено применение ингаляционных средств. Пропофол наиболее популярен в подобных ситуациях, так как его действие наступает весьма быстро и столь же быстро заканчивается. Его следует назначать в инфузиях, а для полной анестезии одновременно вводить наркотики. Показано также применение миоралаксантов, потому что при такой обычно неглубокой анестезии пациент может двигаться либо непроизвольно, либо в ответ на стимуляцию. Пропофил используют при неболезиеиных процедурах, в частности при облучениях. Считалось, что пропофил не нарушает сознания пациентов, но седативное его действие может привести и к отключению сознания, поэтому во время анестезии с его применением требуется такой же тщательный мониторинг, как и при назначении других анестезирующих средств 1128].
Кетамин формально не относится к классу седативных снотворных и редко применяется как единственное анестезирующее средство у детей. Тем не меиее ои весьма полезен при непродолжительных повторных н болезненных процедурах типа обработки ожогов или пересадки кожи. Кетамин редко используют как одни из компонентов общей анестезин, но он весьма эффективен при внутримышечном введении для индукции у сопротивляющихся детей старшего возраста и
при заболеваниях сердца, сопровождающихся цианозом.
Наркоз при внутривенном введении препаратов ие столь широко применяют у детей [129\, возможно, потому, что фармакокинетика и фар-макодннамика испаряющихся анестетиков изучены у детей гораздо лучше, чем парентерально вводимых препаратов. Кроме того, реакции иа парентерально назначаемые препараты существенно меняются на протяжении первых двух десятилетий жизии — от периода новорожденное™ до подросткового возраста. Это обусловлено различиями в распределении н выделении препаратов развивающимся организмом ребенка. Подобные различия затрудняют, но не делают невозможным обеспечение полноценной анестезии у ребенка с помощью одних лишь парентерально вводимых препаратов.
Миорепаксанты
Мышечные релаксанты используют для облегчения интубации трахеи, для расслабления мышц во время операции н для устранения движений при неглубоком наркозе. Препараты этой группы разделяют на деполяризующие (суцинилхолин единственный из иих, применяемый в США) и недеполярнзующие.
Как описано в гл. 3, действие сукцинилхолина наступает быстрее и длится короче, чем у всех других м иорелаксантов. Поэтому назначение этого препарата показано во всех случаях, когда необходимы быстрая интубация и снижение риска регур-гитации (например, при полном желудке, травме, бульбарной пластике). К сожалению, сукцииилхо-лии часто оказывает побочное действие, вызывая тугоподвижность нижней челюсти, спазм жевательной мышцы, гиперкалием ию, аритмию, мно-глобулинемию и злокачественную гипертермию. В связи с этим сукцинилхолин редко используют в ряде педиатрических клиник. Вместо этого там практикуют ускоренную внутривенную индукцию с надавливанием иа перстневидный хрящ, даже у пациентов с полным желудком.
