Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Препараты, назначаемые парентерально
В педиатрической анестезиологии применяют несколько классов препаратов, вводимых пареи-тервльио как для обеспечения полного обезболивания (тотальная внутривенная анестезия), так и в качестве дополнительных средств для дозированной анестезии.
Опиоидмые средства
Опиоидные средства могут быть основой анестезии (метод высоких доз наркотиков и кислорода у недоношенных прн тяжелой патологии), составной частью других методов наркоза (закись азота — наркотики — малые дозы ингаляционных анестетиков), часто применяемых в нейрохирургии, а также могут использоваться для устранения послеоперационной боли.
Морфин редко назначают в больших дозах из-за его способности потенцировать высвобождение гистамина, вызывать расширение сосудов и гипотензию. Однако в дозах 0.1—0,2 мг/кг морфии обеспечивает аивлгезию во время операции и после нее, а также сглаживает пробуждение у пациентов с относительно нормальным здоровьем. Малые его дозы вполне приемлемы для ослабленных больных. Подобно всем наркотикам, морфин угнетает дыхание. Новорожденные восприимчивы к действию морфина больше, чем к меперидину, так как из-за неполной сформиро-ванности гематоэнцефалнческого барьера у них ускоряется проникновение в мозг водораствори-
304 Анестезия в педиатрии
мого морфина \115[. Это соответственно приводит к более выраженному угнетению дыхания. Кроме того, клиренс и удаление морфина у новорожденных замедленны. Лишь к возрасту около I мес эти процессы становятся такими же, как у взрослых [116]. Поэтому назначение морфина новорожденным требует большой осторожности и часто проведения механической вентиляции в послеоперационном периоде.
Меперидин по клиническому действию аналогичен морфину, но в меньшей степени высвобождает гистамин. Хорошая растворимость в жирах облегчает проникновение препарата через гема-тоэнцефалический барьер. Возможно, по этой причине не прослеживается возрастной зависимости между дозировками н степенью угнетения дыхания (за исключением новорожденных). Недостатком меперидина является то обстоятельство, что основной его метаболит — нормеперн-дин — может аккумулироваться и вызывать возбуждение нервной системы (в том числе судороги). Тем не менее более быстрое наступление действия и короткий период полувыведения делают препарат полезным в послеоперационном обезболивании у пациентов, госпитализированных только на день операции.
Фентанил является синтетическим наркотиком, широко используемым как дополнительный фактор при ингаляционном наркозе у детей. Он почти не нарушает гемодинамику даже в высоких дозах. Наиболее полезен при анестезии у тяжелобольных недоношенных младенцев и детей. Robinson и Gregory [60, 61] показали, что операции по поводу незарашения артериального протока у недоношенных протекают успешнее и сопровождаются меныинми гемодннамическими сдвигами при назначении фентанила по 30—50 мкг/кг, а не галотана (при условии поддержания нормово-лемии). Фентаиил в дозах 12,5—15 мкг/кг также предупреждает нарушения гемодинамики у новорожденных, подвергающихся операции в первые дни своей жизни [117]. Фентанил обычно назначают в высоких дозах прн операциях по поводу врожденных пороков сердца. Вероятность угнетения дыхания всегда сушествует при использовании фентаиила в повышенных дозах, это связано с его замедленным клиренсом как у недоношенных, так и у доношенных младенцев [118, 119\. Двумя основными факторами, влияющими на клиренс такого высокоэкстрагируемого препарата, как фентанил, являются кровоток в печенн и объем распределения (см. гл. 3). Замедленный клиренс наркотика удлиняет его угнетающее влияние на дыхание и может вызвать необходимость в механической вентиляции после окончания операции. Hertzka и соавт. (120\ изучали влияние фентанила на дыханне у младенцев, детей и взрослых. Младенцы и дети одинаково реа-
гировали на фентанил, парциальное давление С02 у них непосредственно коррелировало с уровнем препарата в плазме крови, но изменение чнсла дыханий и апноэ у них развивались реже, чем у взрослых. Брадикардия и тугоподвижность грудной стенки относятся к частым побочным реакциям на фентанил. Первая из них обусловлена ваготоническим действием препарата и может быть устранена при одновременном введении атропина или панкуроннума. Тугоподвижность грудной клетки может быть связана с изменениями верхних дыхательных путей. Уменьшить ее можно при ыедленном введении фентанила и при постепенном увеличении его дозы на фоне миорелаксацин {121]. Высокая растворимость фентанила в жирах ускоряет его проникновение через гематоэнцефалическнй барьер. Поэтому обезболивание и угнетение дыхания наступают уже через несколько минут после его введения. Метаболизм фентанила в значительной степени зависит от кровотока в печени, где происходит разрушение этого препарата. Прн нарушении печеночного кровотока можно было предполагать замедление его клиренса, однако опыты на животных не подтвердили это предположение 1122]. Феитанил назначают либо отдельными порциями, либо в виде постоянных инфузий. Последний метод теоретически обеспечивает более постоянный уровень препарата в крови. Однако неясность момента наступления клинического эффекта затрудняет титрование дозы препарата при инфузии и приводит к его накоплению в организме и замедленному выведению пациента из анестезии. Последние исследования показали, что трудности прогнозирования обусловлены особенностями фармакокинетики препарата, связанными с его перераспределением и временным полувыведением (123].
