Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия должна обеспечивать пациенту отключение сознания, амнезию, исключение боли и иммобилизацию. Для этого в арсенале анестезиолога имеются ингаляционные препараты и средства для внутривенного введения препаратов. Их можио применять и сочетанно. Наиболее распространенным методом в педиатрической практике является легкая ингаляционная анестезия в сочетании с наркотическими препаратами и миорелаксантами. Этот метод позволяет достаточно релаксировать пациента во время опера-
Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 299
ции и быстро вывести его из наркоза после ее окончания. При нем не используются высокие концентрации ингаляционных анестетиков, оказывающих угнетающее влияние на функцию миокарда, особенно у младенцев.
Ингаляционные анестезирующие средства
Первоочередными анестетиками в педиатрической практике являются закись азота и газообразные анестетики, особенно севофлураи, галотан и изофлуран. К числу их достоинств относится быстрота введения и элиминации этих препаратов из детского организма <табл. 10.1).
Закись азота
Закись азота (N20) остается наиболее употребляемым нз ингаляционных анестетиков во всем мире, значительное число достоинств делают его привлекательным и в педиатрической практике. Коэффициент его растворимости в крови невысок (0,47), благодаря чему ои быстро выводится из организма. Благоприятный фармакокинетический профиль еще лучше выглядит у детей в связи с высоким соотношением минутной вентиляции к ОФЕ: большим сердечным выбросом и большим содержанием хорошо васкуляризован-ных тканей [64\. Благодаря этим свойствам устойчивое равновесие его содержания в мозге устанавливается уже через несколько минут после начвла ингаляции, значительно быстрее, чем у применяемых в настоящее время анестетиков. Минимальная альвеолярная концентрация (MAC) закиси азота составляет более 100 %, поэтому невозможно обеспечивать полную анестезию одним лишь этим препаратом. Как анальге-тическое средство закись азота назначают в концентрации до 50 %. В педиатрической клинике ее используют пусть не так широко, как в акушерстве, но все же применяют при многих болезненных процедурах. Кроме того, закись азота
включают в качестве дополнительного агента вместе с другими препаратами для внутривенной н ингаляционной анестезин. Закись азота дополняет действие других анальгетиков (например, 0,5 MAC закиси азота вместе с 0,5 MAC галотана эквивалентны 1,0 MAC галотана). Эта зависимость может не проявляться в отношении некоторых новых ингаляционных анестетиков \65\. Теоретически закись азота позволяет снизить концентрацию ингаляционных анестетиков, необходимую для иаркоза, и тем самым уменьшить угнетающее влияние последних на циркуляцию.
Закись азота в минимальной степени угиетает дыхание и является легким симпатомиметиком. Однако в сочетании с другими ингаляционными средствами для наркоза он угнетает гемоцирку-ляцню в такой же степени, как н эквивалентное количество назначаемого одновременно с инм ингаляционного анестетика \66\. Закись азота тормозит действие метионинсннтетазы, фермента, синтезирующего витамин В,2. Этот анестетик не следует применять у детей с подавленной функцией костного мозга или после его трансплантации, так как это повышает риск развития мегалобластической анемии. Однако однократная кратковременная экспозиция закиси азота вряд лн сопряжена с каким-либо риском. Ранее считалось, что закись азота повышает давление в легочной артерии, но недавние исследования среди пациентов детской реаннмацин не подтвердили это предположение (67, 68\. Наконец, благодаря своей растворимости (в 30 раз лучше азота) закись проникает в различные полости тела быстрее, чем азот может выходить из них. В результате происходит их растяжение. Это явление приобретает клиническое значение при пневмотораксе и тимпанопластике. Быстрое накопление закиси могло приводить в подобных случаях к нарушениям циркуляции н дыхания, а иногда — и к отторжению трансплантата. Ситуациями, когда накопление газа теоретически может представлять опасность, являются продол ж и-
| ТАБЛИЦА 10.1 I
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Препарат Кроаь---газ, MAC <У.)
растворимость 0---1 мес 1---в мес 6---12 мвс 1---12 лет взрослые
Закись азота 0,47 10S
Галотан 2,4 0.87 1,2 0,97 0,89 0,76
Энфлуран 1.9 1,6
Изофлуран 1.4 «.6 1,87 »,8 I.6 1,2
Севофлуран 0,69 3,1 2,7 2,55 1.7
Десфлуран 0,42 9.2 9.4 9,9 8-8,7 7.3
По данным Gregory н соавт. 17/J, Lerman и соавт. (751, Cameron и соавт. | Ю3\, Lerman | /77|, Taylor и Lerman \Ш\.
300 Анестезия в педиатрии
тельные операции на брюшиой полости, сопровождающиеся растяжением кишечника, вмешательства у детей с бронхолегочной дисплазией или обструктивной патологией легких и формированием легочных булл. Последние могут растягиваться и разрываться во время наркоза. В случаях воздушной эмболии сосудов закись азота может увеличивать размеры эмбола. Недавние исследования у взрослых, подвергавшихся краниотомии в положении сидя, ие обнаружили отличий в зависимости от примененного анестетика (закись азота или другой). Правда, закись отменяли при первых же признаках эмболии [69\.
