Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Появление хриплого дыхания у ребенка с анамнестическими указаниями на бронхообструкцию служит основанием для переноса элективной операции иа более благополучное время. Если необходима срочная операция, то перед направлением в операционную такому ребенку назначают ингаляции бронхолитика (альбутерол). Если ребенок постоянно пользуется подобным лечением, то его продолжают и в день операции. Глубокая анестезия перец проведением инструментальных вмешательств на дыхательных путях имеет решающее значение в предупреждении броихоспазма у таких детей. Надежнее всего это достигается с помощью ингаляционного способа введения в наркоз с использованием галотана. Большинство ингаляционных анестетиков, как считается, обладает бронхолнтическим действием, за исключением изофлурана, способного повышать бронхомоторный тонус [55]. Для снижения опасности бронхоспазма требуется весьма глубокий уровень анестезии, поэтому во время индукции самого пристального внимания требует состояние сердечно-сосудистой системы. Достаточное количество перелитой внутривенно жидкости предохраняет от гииотензии, но у больных с бронхопульмональной дисплазией способно провоцировать интерстициальный отек. При внутривенном методе введения в наркоз многие анестезиолога предпочитают пользоваться кета-мином, учитывая его слабое симпатомиметиче-ское действие, сопровождающееся бронходилата-
Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 297
цией. Тиопентал, напротив, может спровоцировать бронхокоистрикцию [56).
Если хриплое дыхание появляется во время операции, то в первую очередь следует исключить механические причины обструкции дыхательных путей (перегиб трубки, слизистая пробка в ней). Осматривают дыхательный контур, из ЭТТ отсасывают содержимое специальным отсасывающим катетером, который проводят внутри трубки, ие высовывая его верхушку за край ЭТТ. При отсутствии эффекта от указанных мер необходимо усилить глубину наркоза и ввести брои-холитики непосредственно в бронхи через ЭТТ. Как правило, хрипы, возникающие во время и после индукции, связаны с недостаточно глубокой анестезией.
Болезни легких
В детской клинике иногда приходится проводить наркоз ребенку, страдающему острым заболеванием яегких (например, пневмонией). Особенностью данной патологии является снижение величины ОФЕ. У детей с нормальными легкими снижение ОФЕ при наркозе может достигать 45 % (57, 56]. При пневмонии эта потеря может быть гораздо больше, что вызывает несоответствие между вентиляцией и перфузией и приводит к гипоксемии. Важное значение при наркозе у таких детей имеют следующие правила. Повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе помогает компенсировать несоответствие между вентиляцией и перфузией. Проведение вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) восстанавливает сниженные показатели ОФЕ. Все такие дети должны находиться на управляемой вентиляции, так как ее недостаточность приводит к гипоксии. Метод PEEP должен выполняться с осторожностью, поскольку избыточные его величины сокращают венозный возврат и сердечный выброс. Кровоток в легких при этом также ослабевает, потому что альвеолы нерерастягива ются и альвеолярное давление становится выше капиллярного давления в легких.
Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы
Дети с врожденными пороками сердца часто нуждаются в операпиях, они поступают с выраженным цианозом и другими признаками сердечной недостаточности.
Величина легочного кровотока у детей с цианозом определяется соотношением между сосудистым сопротивлением в малом круге кровообращения и обшнм сосудистым сопротивлением. Снижение общего или повышение легочного со-
противления приводит к гипоксии и усиленной десатурации. Поэтому особенно важен выбор препаратов, поддерживающих показатели сосудистого давления иа уровне, близком к нормальному. Одним из таких сочетаний является кета-мии по 4—8 мг/кг и сукцинилхолин по 1—2 мг/ кг, применяемые внутримышечно или внутривенно. Пока больной находится в состоянии нор-моволемии, кетамин способен поддерживать нормальное давление крови, сохраняя или несколько повышая оксигеиацию. Управляемая вентиляция, проводимая с уклоном в гипервеи-тиляиию, снижает давление в системе легочной артерии и усиливает кровоток в легких. Альтернативой может служить индукция галотаном, хотя он усиливает шунтирование справа налево, что удлиняет введение в наркоз и угнетает функцию миокарда (см. гл. 3).
У больных с сердечной недостаточностью и отеками обычно отмечается объемная перегрузка сердца, сопровождающаяся значительным шунтированием слева направо и усилением кровотока в малом круге кровообращения. Во время вводного наркоза избыточная циркуляция в легких может даже уменьшиться хотя бы в силу того обстоятельства, что сопротивление в малом круге больше не будет снижаться (нормокапния). Препараты для ингаляционной и внутривенной индукции надо вводить осторожно и малыми дозами, так как они могут ослабить сократительную способность миокарда. Первостепенное значение имеет контроль волемии. Применение инотроп-ных препаратов, поддерживающих сердечный выброс, может иметь первостепенное значение в обеспечении адекватного наркоза при операции.
