Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Ларингеальные маски также применяют во время тонзнлэктомии и аденоидэктомии |/2/|. Онн полнее, чем ЭТТ, предохраняют от попадания крови в трахею, уменьшают кашель в послеоперационном периоде н облегчают выход из наркоза. Обычно маски с их большой трубкой не мешают работе хирурга, однако при очень крупных миндалинах установка ларингеальной маски бывает затруднена. Необходимо помнить, что ларингеальная маска, предохраняя от попадания кровн в трахею, ие защищает от аспирации желудочного содержимого. Если в желудке у пациента имеется остаточное содержимое, отмечается слабость эзофагальиого сфинктера или иные факторы риска регургитацин, то необходимо ввести ЭТТ со всеми необходимыми при этом предосторожностями.
Ларингеальные маски почти не влияют на внутриглазное давление [ 123\. Поэтому они могут быть полезными для зашиты дыхательных путей при обследовании и лечении глаз, проводимом под наркозом. Отсутствие лицевой маски в этих случаях облегчает работу.
10-998
276 Анестезия в педиатрии
Механические дыхательные аппараты облегчают работу анестезиолога и улучшают вентиляцию, обеспечивая более постоянное и точное поддержание частоты дыхания и дыхательных объемов, чем при ручной вентиляции. Одиако вентиляторы, хорошо работающие у взрослых, могут при многих условиях анестезии оказываться функционально несостоятельными у детей и младенцев. Поэтому анестезиолог должен хорошо знать, при каких состояниях обычно используемые у взрослых вентиляторы могут быть безопасными для детей.
Потенциальные сложности, возникающие при использовании вентиляторов для взрослых в педиатрической практике, видны на примере обычно используемого дыхательного аппарата Ohmeda 7800 (или его варианта 7810), обеспечивающего инспираторный поток 10—100 л/мии. Вентиляция контуром с компрессионным давлением, равным 0, у новорожденного с массой тела 1 кг с дыхательным объемом 10 мл предусматривает минимальный поток свежего газа и время вдоха менее 0,1 с (исходя из минимальных величии воздушного потока; более сильный поток приводит к еше большему сокращению времени вдоха). Столь кратковременный вдох ие обеспечивает адекватной вентиляции, особенно при нарушении растяжимости легких во время хирургических манипуляций. Анестезиолог может реагировать иа эту неадекватную вентиляцию увеличением дыхательного объема, но при этом давление в дыхательных путях, измеренное в ЭТТ, может стать чрезмерно высоким. Существование феномена компрессионного объема увеличивает время адоха. Например, при компрессионном объеме 2 мл/см вод.ст. (обычный пусковой показатель в детских дыхательных контурах) и при пике давления в дыхательных путях 20 см вод.ст. каждый механический вдох будет равен 50 мл (из которых 40 мл "тераются"), а время вдоха составит 0,5 с. Повышение компрессионного объема до
4,5 мл/см вод.ст. (типичные величины для некоторых вентиляторов [124\) увеличит время вдоха почти до 1 с. Таким образом, увеличение компрессионного объема сопровождается удлинением инспираторного времени.
Более высокий компрессионный объем дает сомнительные преимущества. Это прослеживается при сравнении относительной роли этого объема у взрослых и детей. Так, при компрессионном объеме 4,5 мл/см вод.ст. и пиковом давлении 20 см вод.ст. на этот объем приходится 90 мл. При дыхательном объеме 600 мл у взрослого в этом случае пациент получит 510 мл, что незна-
чительно меньше, чем обеспечиваемый вентилятором объем. У ребенка с массой тела 3 кг с дыхательным объемом 30 мл при том же давлении в дыхательных путях вентилятор должен поставлять при каждом дыхании 120 мл. Компрессионный объем при этом равен тем же 90 мл, но это составляет У4 всего объема, обеспечиваемого вентилятором. В результате этого бесполезной окажется любая попытка коррекции дыхательного объема изменениями в дыхательном контуре, а ориентирами могут служить наблюдения за экскурсиями грудной клетки и показатели Рстсо,-
Дальнейшие проблемы возникают в связи с изменениями растяжимости легких. Например, при снижении растяжимости иа 50 % (это наблюдается при операциях на грудной клетке или верхнем отделе брюшной полости) пик давления на вдохе удваивается для обеспечения прежних величин дыхательного объема. Если ребенок с массой тела 3 кг должен получать при вдохе те же 30 ыл воздуха, то пик давления на вдохе должен быть уже 40 см вод.ст. Однако, если вентилятор по-прежнему обеспечивает объем дыхания в 120 мл, то на компрессионный объем теперь будет затрачиваться уже 103 мл, а ребенку достанется всего 17 мл. Пусть инспираторное давление при этом и повысилось до 23 см вод.ст., но истинный дыхательный объем уменьшился. Таким образом, анестезиолог не может полностью зависеть от механического вентилятора с большим компрессионным объемом, а должен соответствующим образом корригировать вентиляцию у детей (в меньшей степени у взрослых) при изменении растяжимости легких.
Компрессионный объем вентиляторов для детей варьируется от 1,1 до 2,6 мл/см вод.ст. (125\, что меньше, чем у вентиляторов для взрослых, так как в целом вентиляторм для детей более миниатюрны. Тем не менее, за исключением особых исследовательских вентиляторов с компрессионным объемом 0,03 мл/см вод.ст. (/26), эти показатели у всех детских и тем более взрослых вентиляторов слишком велики, чтобы бмть уверенными в стабильности вентиляции при возрастании ригидности легких во время операции. Дополнительные сложности возникают прн нарастании просачивания вокруг ЭТТ. Если просачивание варьируется в зависимости от положения пациента и растяжимости легкого, то и показатели вентиляции должны подвергаться соответствующей коррекции.
