Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Трометамин (ТМА) или три-(гидроксиме-тил[амннометан является органическим амином, связывающим водородные ионы. Его выпускают в виде 0,3 М раствора с pH 8,6. Доза его, равная
3 мл/кг, повмшает концентрацию бикарбоната до 3 мг-экв/л. Побочное действие может выражаться в гиперкалие мин, гипогликемии, острой
гипокарбни и апноэ. Важно, что он может вызывать расширение сосудов во время СЛР, что ухудшает перфузию миокарда. ТМА противопоказан больным с почечной недостаточностью.
Кальций Клиническое действие
Показания для назначения кальция при СЛР в настоящее время весьма ограничены. Прежде всего это обусловлено возможностью того, что в условиях ишемическн-перфузионнмх нарушений назначение кальция может привести к нх утяжелению, возникновению постншемической гипоперфузии, ускорит развитие внутриклеточных токсических процессов и приведет к гибели клетки. Внутриклеточная перегрузка кальцием имеет ыесто во многих патологических состояниях, в том числе и при ишемии, она может стать одним из обычных финальных путей к гибели клеток [236,237]. Тем ие менее ни одно из исследований не продемонстрировало, что непродолжительное увеличение уровня кальция в крови ухудшает результаты СЛР после остановки сердца.
Ион кальция необходим в цикле работы миокарда (сокращение — расслабление), он повышает автоматизм желудочков в условиях асистолии ]238]. Поэтому кальций может оказаться полезным в состоянии асистолии или электромеханической диссоциации. Снижение ионизированного кальция приводит к снижению работоспособности желудочков, к расширению периферических сосудов и ослаблению гемодинамических реакций иа катехоламины [239—243[. Тяжелый дефицит ионизированного кальция в крови (в среднем 0,67 ммоль/л) отмечен у пациентов, перенесших остановку сердца вне стационара [244\. Доказательства положительного действия кальция в подобных клинических ситуациях весьма ограничены [245—247].
Блокаторы кальциевого канала улучшают кровоток после ишемии сердца, почек и мозга [248— 250\. Они также повышают порог фибрилляции ишемизированных желудочков [25 }\. Следовательно, применение кальция в подобных ситуациях недопустимо.
Показания
Показания для использования кальция во время СЛР весьма ограничены. Это случаи остановки сердца в результате гипокальцием и и (обшего или ионизированного кальция), гиперкалие мни, ги-пермагнезиемии или передозировки блокаторов кальциевого канала. Гипокальциемня развивается у пациентов с крайне тяжелыми предпосылками к потере кальция, например, в результате
8-998
212 Анестезия в педиатрии
длительного приема диуретиков. Низкий уровень ионизированного калышя может иметь место при нормальном содержании общего калышя в сыворотке кровн. Это наблюдается при тяжелом алкалозе, развивающемся во время операции в связи с ятрогенной гнлервеитиляцней. Дефицит ионизированного кальция возникает также после быстрого переливания больших количеств цит-ратной крови во время операции. Степень гипо-кальциемни в этих случаях зависит от скорости введения цитратной крови, ее общего количества, а также от функции почек и печенн пациента. Введение 2 мл/кг/мии цельной цитратной крови вызывает значительное, но непродолжительное падение ионизированного кальция в крови у анестезированных больных 1252\. Назначение кальция не относится к первоочередным мероприятиям при СЛР, поэтому гипокальциемию в качестве причины остановки сердца следует иметь в виду, в частности, у оперируемых больных. Мероприятия в случае ее развития должны быть самыми срочными и решительными.
Дозировка
Взрослым хлористый кальций назначают по 200 мг (2 мл 10 % раствора), детям — по 20 мг/кг или 0,2 мл/кг Ю % раствора. Глюконат кальция повышает уровень ионизированного кальция во время СЛР столь же эффективно, как и хлористый кальций [253]. Глюконат кальция назначают в дозах 30—100 мг/кг, максимальная дозировка для детей — 2 г.
Побочное действие
Кальций следует вводить медленно предпочтительно через катетер большого диаметра, установленный в центральную вену. Попадание кальция в подкожную ткань может вызвать тяжелый некроз. При быстром введении кальций может спровоцировать браднкардню, сердечный блок или остановку сердца (табл. 7.8).
I ТАБЛИЦА 7.8 |
НАЗНАЧЕНИЕ ХЛОРИСТОГО КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ СЛР
Показания Гиперкалиемия Гилокальииемия Г ипермагнезиемия
Передозировка блокаторов кальциевого канала Дозировка
20 мг/кг внутривенно или внутрикостно, вводить медленно
Атропин Клиническое действие
Атропин оказывает парасимпатиколитическое действие, снижая влияние блуждающего нерва на сердце. В силу этого усиливается влияние синусного узла, его эктопическая активность и увеличивается атриовентрикулярная проводимость [254]. Атропин оказывает минимальное влияние на общее сосудистое сопротивление, на перфузию миокарда и на его сократительную способность [255\.
Показания
Атропин показан при лечении асистолии, электромеханической диссоциации, брадикарлии с гипотензией [256\, вентрикулярной эктопин, при сердечном блоке второй илн третьей степени н при медленном идиовентрикулярном ритме [257\. Таким образом, атропин полезен в состояниях, сопровождающихся парасимпатическим гипертонусом. Острый инфаркт миокарда способен усиливать парасимпатический тонус, вызывать аритмию вплоть до асистолии, которые устраняются при назначении атропина. Первыми признаками приближающейся остановки сердца у детей обычно бывают брадикардня или асистолия, поэтому введение атропина у них является первоочередным мероприятием. Любой стресс в периоперацнонном периоде у младенцев (включая ларингоскопию) способен привести к бради-кардин и даже к аснстолнн в результате повышения парасимпатического тонуса. Атропин хорошо устраняет подобные состояния.
