Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
208 Ансстсэия в педиатрии
Дозировка
Точная дозировка элинефрина при СЛР остается спорной. Доза, рекомендованная в настоящее время Американской ассоциацией кардиологов н кардиореаниматологов, изменена, поскольку ни одно из проведенных исследований не подтвердило увеличение показателей выживаемости при назначении более высокой дозировки, чем ранее практиковавшейся при остановке сердца \183\. Более недавние исследования не являются оптимистичными в этом отношении.
Последние исследования были посвящены реакциям животных и человека на повышенные дозы эпииефрина. Церебральный кровоток при этом возрастал весьма значительно \/73,184,/85\. Несколько исследований на животных подтвердили значительное усиление кровотока в миокарде и в его субэндотелиальном слое под влиянием повышенных доз элинефрина. Обеспеченность сердца кислородом при этом перекрывала потребность в нем 157,79,186,187\. Однако при фибрилляции миокарда у собак после введения элинефрина потребление кислорода резко возрастало, а субэндотел нал ьн ы й кровоток в левом желудочке снижался | /67,188). В опытах иа свиньях высокие дозы элинефрина не поднимали кровоток в миокарде до уровня, обеспечиваемого небольшими дозами I /84\.
Исследования у человека дали противоречивые результаты по выживанию больных, получавших повышенные дозы элинефрина после остановки сердца. Оптимистичными были выводы ранних наблюдений, отметивших более значительное повышение диастолического давления в аорте под влиянием высоких доз элинефрина и более быстрое восстановление спонтанной циркуляции, чем при назначении стандартных его дозировок. Gonzalez и соавт. | /89,190\ отметили зависимость между дозировкой и подъемом давления в аорте у больных, не поддававшихся длительным попыткам реанимации. Точно так же Paradis и соавт. 184\ наблюдали повышение диастолического давления в аорте и успех реанимации при подобном методе терапии. Они опнеали успешную реанимацию и у 7 детей, получивших эпинефрин в дозе 0,2 мг/кг 119]}. Более высокое диастолическое давление в аорте и успешное восстановление циркуляции были отмечены и в других наблюдениях \84.192,193]. Число выживших больных при этих исследованиях, проведенных без рандомизации, было невелико, хотя среди оставшихся в живых были н трое детей.
Энтузиазм по поводу применения высоких доз элинефрина был охлажден, после того как были опубликованы результаты трех крупных исследований, выполненных в нескольких лечебных центрах. Stiell и соавт. [ /94\ совсем недавно сооб*
шили о 650 больных, перенесших остановку сердца. Лечение стандартными или повышенны* ми дозами эпинефрина (7 мг) проводилось в отдельных группах, сформированных с помошью рандомизации. Оказалось, что высокие дозы эпинефрнна не улучшали показатели выживаемости (18 и 23 % в течение I ч; 3 и 5 % — при выписке из госпиталя) и не шіняли на неврологические изменения. Brown н соавт. 1195\ обобщили результаты совместного проспективного исследования в отношении 1280 взрослых больных с остановкой сердца, получавших либо обычные (0,02 мг/кг), либо высокие (0,2 мг/кг) дозы эпинефрина. Оказалось, что между двумя этими группами больных не было различий ни в частоте возобновления спонтанной гемоциркуля-цин и выживания к моменту выписки, ни и характере неврологической патологии. Callaham и соавт., наблюдавшие 816 взрослых больных, сообщили о более высокой частоте восстановления спонтанной циркуляции в группе больных, получавших повышенные дозы эпинефрина. Однако никаких различий не было отмечено при сопоставлении этих групп по частоте выписки из госпиталя и по выживанию 119б\.
Высокие дозы эпинефрина могут быть причиной подобных реакций, возникающих после реанимации. Они способны провоцировать ишемию миокарда, приводящую к тахиаритмии, вызывать гипертонические кризы, отек легких, усиливать дигиталненую интоксикацию, гипоксемию и приводить к остановке сердца | /83,195, /97\. По наблюдениям Tang и соавт. |/$?|, эпинефрин способен снижать Рц0, и увеличивать вентиляцию мертвого альвеолярного пространства, что может быть связано с перераспределением легочного кровотока, не наблюдавшимся при назначении а-агонистов.
Различия результатов приведенных исследований объясняют нечеткость рекомендацией, приведенных в руководстве Американской ассоциации кардиологов и карднореаниматологов от
1992 г. 1183\. В соответствии с действующими рекомендациями предлагается укоротить интервалы между введением эпинефрина взрослым с 5 мин до 3—5 мин. Назначение высоких доз эпинефрнна не рекомендуется, но н не запрещается. Вполне допустимыми считаются промежуточные дозы 2—5 мг внутривенно, повышенные дозы от 1—3 до 5 мг внутривенно и высокие лозы по 0,1 мг/кг внутривенно. У детей дозировки более определенные. Более высокие дозы эпинефрина предпочтительно назначать через введенную ин* тратрахеальиую трубку, так как его биоусвояемость при этом снижается. Детям при отсутствии пульса вначале вводят внутривенно или внутри-костно 0,01 мг/кг (1:10 000). Эндотрахеальиая дозировка равна 0,1 мг/кг (1:1000). Вторая и после-
