Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Деформация грудной клетки
Изменение формы грудной клетки происходит прн длительной СЛР. По мере продолжения реанимационных мероприятий грудная клетка не-сколько уплощается, уменьшается ее переднезадний диаметр. Нарастающая деформация может быть благотворной, если она приводит к прамой компрессии сердца. К сожалению, излишняя де-
200 Анестезия в педиатрии
формация затрудняет расправление грудной клетки в промежутках между ее сдавлениями. Подобное ограничение респравляемости по мере усиливающейся деформации грудиой клетки ограничивает смешаемость и снижает эффективность наружной компрессии.
Педиатрическая модель обычной CJ1P подтвердила прогрессирующее снижение сроков, в течение которых компрессия грудной клетки продуцирует эффективный кровоток \47,75\. По этой модели стойкая деформация грудной клетки сопровождается уменьшением переднезаднего ее диаметра иа 30 % от исходной величины. Попытки уменьшить эту деформацию с помощью повышенного внутри грудного давления путем проведения ОКВ во время реанимации ие дали эффекта \48\. При этом ие изменились ии величина деформации, ни сроки ухудшения кровотока. Для уменьшения деформации применяли один из способов CJIP у молодых животных, основанный на использовании компрессионной жилетки. Подобная жилетка равномерно распределяет давление по всей грудной клетке и тем самым значительно уменьшает перманентную деформацию (3 % вместо 30 %) \76\. К сожалению, нарушения кровотока развиваются и при этом методе, что может зависеть только от степени деформации.
Остается неясной возможность экстраполяции на человека результатов исследования роли геометрии грудиой клетки при CJ1P у животных. Исследования, проведенные у 9 взрослых пациентов в процессе CJ1P, показали, что масса тела, величина поверхности, окружность грудной клетки и ее диаметр не коррелируют с давлением в аорте во время реанимации [30\. Нельзя было говорить о прямой сопоставимости СЛР у взрослых и детей. Более высокая податливость н деформируемость грудной клетки у ребенка позволяют полагать, что СЛР у иих будет более эффективной, чем у взрослых (аналогично модели иа животных).
Обеспечение циркуляции Эффективность кровотока во время СЛР
Кровоток, создаваемый при обычном способе СЛР (закрытый массаж сердиа), без использования фармакологических средств очень невелик. У собак он варьируется от 3 до 14 % от состояния перел остановкой сердца [61,77—80\. Церебральное перфузионное давление также низкое, от
4 ло 24 % от исходной величины у животных [61.77.781 н только 21 мм рт.ст. у человека \Щ. Ток крови в мнокарде особенно низок: I —15% исходных показателей у собак [26,59,65,76,80\.
Перфузионное давление в миокарде у собак коррелирует с кровотоком в нем. Графическое отображение кровотока в миокарде (мл/мии/г) в связи с перфузионным давлением в нем (мм рт. ст.) склоняется к 0,01—0,015 [59,62\. Эти данные позволяют полагать, что соотношение между кровотоком в миокарде (средние величины в мя/мин/100 г) и перфузионным давлением (мм рт. ст.) приближается к 1:1.
Помимо фармакологических средств, на кровоток в мозге и миокарде во время СЛР влияют и другие факторы. Это возраст пострадавшего, его внутричерепное давление, длительность проведения реанимации и сроки предшествующей ей ишемии.
Возраст оказывает несомненное влияние на состояние церебрального кровотока во время СЛР. Так, у поросят 2-иедельного возраста мозговой кровоток снижается лишь иа 50 %, хотя в миокарде он составляет всего 17 % от состояния перед остановкой сердца. У взрослых животных эти показатели гораздо ниже [47\. Два исследования, проведенные у свиней постарше, дали противоположные результаты. Церебральный кровоток во время CJ1P при первом из них колебался от 26 до 95 %, а при втором — от І до 4 % от исходного. Соответственно н ток крови в миокарде у них был от 2 до 8 % и от 1 до 6 % [58,601, т. е. церебральный кровоток при первом из этих исследований был значительно выше, чем во втором, в то время как ток крови в сердце оказался почтн одинаковым.
Внутричерепное давление определяет отток крови от мозга, но при его повышении ингибируется церебральная перфузия. Внутричерепное давление повышается в ответ на увеличение внутри грудного во время СЛР методом закрытого массажа сердца [8J\. Эта зависимость имеет линейный характер, т. е. подразумевается, что треть от повышения виутригрудиого давления передается иа давление в сосудах мозга [J5]. Не установлено связи между передачей эндоторакально-го давления на внутричерепное с давлением в каротидных или яремных сосудах. Передача его может быть частично блокирована током венозной крови или цереброспинальной жидкости IJ5], Связь повышения внутричерепного давлення с компрессией грудиой клетки становится очевидной прн исходно высоких показателях давления в полости черепа, спровоцированных перетяжкой брюшной ПОЛОСТИ (при ЭТОМ 7) повышения внутри грудного давления передается на внутричерепное). Клиницист должен быть особенно насторожен и помнить о значительном ухудшении эффективности СЛР при повышенном внутричерепном давлении. Поэтому меры по снижению внутричерепного давления (клапанный шунт, дренирование гематомы) должны быть приняты
