Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Та же самая группа авторов сравнивала результаты холецистэктомии у 230 больных, включенных в предыдущее исследование, с результатами этой операции у 134 больных, которым не проводили гемотрансфузий 1124]. Холецистэктомия обычным методом проведена у 58 % больных, а у остальных 42 % — методом лапароскопии. Во втором случае операция занимала больше времени, но пациенты выписывались
188 Анестезия в педиатрии
быстрее. Результаты операции были одинаковыми в обоих случаях. Однако у пациентов, не получавших гемотрансфузии, чаше отмечались сосудистые болевые кризы и острый торакальный синдром.
Консервативный режим переливания ЭрМ, имеюший целью повысить уровень гемоглобина до 10 г/100 мл без уменьшения содержания гемоглобина S, в иастояшее время стал общепризнанной практикой при большинстве хирургических вмешательств. Остается сомнительной необходимость трансфузий у детей при небольших операциях \125). Вполне оправдана концепция о том, что может быть малая хирургия, но не маяая анестезия.
Адекватное предоперационное обследование и подготовка, назначение безупречных анестетиков, непрерывное наблюдение и назначение кислорода после операции являются необходимыми. Следует предупреждать такие состояния, как дегидратация, гипоксемия, ацндоз н снижение тканевой перфузии, которые провоцируют изменения эритроцитов. Детям следует давать внутрь обычные жидкости за несколько часов до операции, а во время нее следить за адекватной гидратацией. Идеальным является проведение операции в ранине утренние часы, чтобы уменьшить сроки перерыва в энтеральном поступлении продуктов. Для предотвращения гиперседации н ги-повентиляцнн лекарственная терапия перед операцией может быть прервана или же соответствующие медикаменты введены уже в предоперационной, где обеспечено непрерывное наблюдение.
Предварительная оке иге нация н вентиляция газовой смесью с повышенным содержанием кислорода считаются обязательными. Гипотермия предупреждается повышением температуры в помещении, согреванием вливаемых жидкостей и ннгалируемых газов, использованием согревающих одеял н других приспособлений для поддержания температуры тела. Необходимо обеспечить мониторинг газового состава артериальной кровн, особенно при больших и длительных операциях на брюшной и грудной полостях.
Регионарная анестезия не противопоказана. Предыдущие сообщения указывали на более высокую частоту осложнений при операциях, выполнявшихся под регионарной анестезией \122\. Однако это могло быть связано не с самой регионарной анестезией, а с типом операций, прн котором показано применение этого метода обезболивания. Доза седативных медикаментов при подобном методе должна титроваться особенно точно, а мониторинг быть более строгим для предупреждения передозировки.
Пневматические турникеты можно использовать прн операциях в участках с высокой крово-
точивостью. Их применение у пациентов с SS-болезнью не сопровождается ни ацидозом, ии нарастанием частоты необратимой агрегации серповидных клеток [/26). Рекомендовано тщательное обескровливание конечности перед наложением турникета. Умеренная гипервентиляция перед снятием турникета считается полезной, хотя обеспечиваемые при этом преимущества ннкем не были подтверждены.
Преимущества использования аутологичной крови у пациентов с SS-болезнью остаются неясными нз-за ограниченного количества соответствующих наблюдений. Предоперационная заготовка крови у таких больных не столь оптимальна, но вполне допустима \127). Опубликовано сообщение о крнзе из-за трансфузии собранной во время операции и обработанной крови | /28]. Признаки патологических изменений в образцах крови от пациентов отсутствуют, хотя серповидная форма может отмечаться у 50 % обработанных эритроцитов. В то же время благоприятные данные были отмечены прн операциях с кардиопульмональным шунтированием у таких больных, как взрослых, так и детей 1116). Этот опыт делает неразумным отказ от сбора крови во время операции н ее использования у больных сер-повидио-клеточной анемией. Возврат крови также допустим у пациентов с SS-болезнью, особенно у подготовленных с помощью переливаний в предоперационном периоде и при низкой концентрации гемоглобина S [ 129]. Предложено исследовать мазки обработанной крови на патологию эритроцитов, однако практичность подобного подхода остается сомнительной.
Дети, страдающие серповидно-клеточной анемией, не требуют какнх-лнбо модификаций анестезиологической техники, поскольку изменения их эритроцитов наступают лишь при снижении сатурации до 40 %. Однако при этом необходимо самое тщательное соблюдение всех мельчайших деталей. Анестезиологическое обеспечение детей с серповидно-клеточной анемией может служить моделью для всех анестезиологов.
Наиболее серьезные осложнения (сосудистые кризы, острый торакальный синдром) у больных серповидно-клеточной анемией развиваются в послеоперационном периоде. Пульсокси-метрия н дополнительное назначение кислорода должны быть постоянными. Важное значение имеет адекватная гидратация с помощью эите-рального и/или внутривенного введения жцако-сти. Анестезиолог должен обеспечить адекватную аналгезню после операции, использовав обезболивание, контролируемое пациентом, или эпидуральную аналгезию. Кроме того, роль анестезиолога велика прн устранении болевых сосудистых кризов у детей даже и вне зависимости от операций [ 130).
