Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Предварительно собранную кровь использовали также и при других операциях у детей младшего возраста, в том числе при вмешательствах по поводу болезни Гиршпрунга |&5| и прн краниосиностозе 186,87\. В последнем из этих исследований кровь получали под анестезией нз катетера, введенного в артерию. Наблюдались дети начиная с возраста 6 мес. При соответствующих показаниях применяли острую нормоволемиче-скую гемодилюцию, нспользовалн собранную при операции кровь и назначали г-НиЕРО. На фоне всех этих мероприятий у 11 из 13 детей не пришлось прибегнуть к переливанию аллогенной крови.
Если преимущества предварительного накопления крови при операциях по поводу сколиоза у подростков не вызывают вопросов, то польза от этого метода у детей младшего возраста представляется не столь явной. Количество проведенных наблюдений весьма невелико, чтобы можно было судить о том, в какой степени предварительный сбор крови позволяет исключить пере-
ливание аллогенной крови, особенно при использовании разных методов консервирования собственной крови ребенка. Назначение r-HuE-РО позволяет заготавливать большее количество крови, однако данный метод дорог и требует проведения иескольких инъекций. Некоторые дети болезненно реагируют на процедуры заготовки крови, развивающиеся у них вагусные сосудистые реакции в большинстве случаев не требуют лечения. Наконец, перелнваиие заготовленной крови не позволяет полностью исключить возможность опасности.
Наибольшая из этих опасностей состоит в переливании заготовленной крови не тому реципиенту. Подобные ошибки происходят. Анализ трансфузий собственной крови у 175 детей, лечившихся в ортопедических клиниках, выявил ошибки в 13 случаях |#?|. Трое детей получили аллоген ну ю кровь, хотя имелась заготовленная аутологичная кровь. В нескольких случаях заготовленная кровь испортилась из-за проблем с ее хранением, что сделало необходимым переливание аллогенной крови. Одному пациенту перелили заготовленную кровь другой группы. Степень настороженности анестезиолога в отношении трансфузнонных реакций может быть низкой, когда считается, что пациенту ввели аутологичную кровь. Это уменьшает возможность раннего диагноза и своевременного вмешательства. Помимо гемолиза, вызванного переливанием несовместимых эритроцитов, повышается возможность введения контаминнрованиой кровн. Так,
2 из 10 случаев сепсиса, вызванного Yersinia ente-rocolitica, зарегистрированных в США за период с
1991 по 1996 г., были отмечены у больных, которым переливали аутологичную кровь [89\. Сообщалось также об одном случае острого внутрисо-судистого гемолиза, вызванного трансфузией предварительно собранных, но неправильно обработанных и предварительно замороженных эритроцитов (90\.
Остается спорным вопрос о необходимости ре-инфузни всей предварительно собранной крови вне зависимости от потери ее прн операции или от показателей гематокрита. У взрослых нередко остается не перелитой около 50 % предварительно заготовленной кровн. Соответствующие сведения в отношении детей не опубликованы, но отходы у них могут оказаться гораздо меньше благодаря более тщательному подходу к заготовке крови и отбору доноров. Предварительный сбор крови ие должен проводиться у детей, операция которых редко требует переливания крови. Кроме того, лучше отказаться от переливания нз-дншией дозы заготовленной кровн, чем вводить ее без достаточных показаний. Представляется рациональным пользоваться более либеральными критериями для переливания аутологичной кро-
г
182 Анестезия в педиатрии
ви, а не иллогенных эритроцитов, особенно в тех ситуациях, где показания к их трансфузии равнозначны. Американское общество анестезиологов в своей Практической инструкции по терапии компонентами крови \36\ отметило, что показания для трансфузии аутологнчиой ЭрМ могут быть более свободными благодара меньшему (но все же существенному) риску, связанному с аутологичной кровью. С другой стороны, в Инструкциях по переливапшо эритроцитов и плазмы у взрослых и детей [37], опубликованных Медицинской ассоциацией Канады, указывается на необходимость одинаковых показаний для переливания аутологичной и аллогенной крови.
Острая нормоволемическая гемодилюция
Острой нормоволемнческой гемодилюцней (ОНГ) называется забор крови у пациента непосредственно перед илн после вводного наркоза с ее заменой бесклеточной жидкостью \48\. Термин "ограниченная”, или "умеренная", гемодилюция применяют в случаях снижения гематокрита примерно до 28 %. О крайней гемодилюцин говорят прн снижении гематокрита ниже 20 %. Термин "расширенная острая нормоволемическая гемодилюция" (РОНГ) предложен автором для обозначения использования наряду с другими жидкостями временного кислородного носителя, заменяющего эритроциты.
Основное преимущество ОНГ состоит в снижении потерн эритроцитов во время операции. Например, ребенок с предоперационным показателем гематокрита 45 % при к ро во потере 500 мл теряет около 225 мл эрнтроцитной массы. Если же исходный гематокрит 25 %, то утратится всего 125 мл ЭрМ. Кроме того, ОНГ обеспечивает запас цельной свежей аутологичной крови. На проведение ОНГ своим детям соглашаются даже некоторые родители из членов Общества свидетелей Иеговы.
