Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Проспективное исследование, охватившее более 400 детей, оперированных на открытом сердце, также подтвердило существование зависимости между возрастом бальных, величиной крово-потери и необходимостью в гемотрансфузии 157\. Возраст 38 % оперированных детей был менее 1 года. Аномальные показатели гемокоагуляции в предоперационном периоде чаше всего отмечались у новорожденных. Обратная пропорциональная зависимость прослеживалась между величинами потери крови после операции и количеством перелитой крови, с одной стороны, и возрастом оперированных — с другой. Новорожденные кровоточили в большей степени и нуждались в большем количестве перелитой крови по сравнению с другими возрастными группами при расчете иа массу тела.
Принципы тестирования гемостаза
Важное значение имеет правильный сбор крови для определения параметров коагуляции. Достаточное количество крови должно быть помещено в соответствующую пробирку и срочно отправлено в лабораторию. Обычно соотношение аити-коагулянта и крови равно 1:9- Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована и иметь указатель уровня, до которого она может наполняться. Кровь собирают в раствор цитрата (голубая пробка у пробирки) для определения ПВ, аПТВ и тромбинового времени. Пробирки с лавандового цвета пробкой, содержащие ЭДТА, применяют при сборе крови для производства мазков, определения количества тромбоцитов, гемоглобина и гематокрита. Пробирки с красной пробкой предназначены для определения факторов свертывания крови, установления групп крови, совместимости, свободного гемоглобина и ПДФ.
В операционных и палатах интенсивной терапии кровь часто получают из катетеров, введенных в просвет сосудов и промытых гепарином. Подходящие порции крови можио собирать для анализа после того, как из системы будет выпу-
щено количество крови, вдвое превышающее объем мертвого пространства системы, чтобы смыть из иее все посторонние растворы (5?1- Необходимо предусмотреть соответствующие емкости, позволяющие реинфузироватъ выпущенную при этом кровь, не допуская ее контаминации. При катетерах как в артерии, так и в центральной вене предпочтительнее брать кровь из последнего, имеющего больший калибр, что облегчает получение крови и меньше повреждает ее клеточные элементы. Кроме того, при этом меньше выражено влияние гепарина, содержащегося в катетере и распределяющегося в крупном венозном сосуде быстрее, чем в небольшой периферической артерии.
Анестезиологи и хирурги по установившейся традиции полагаются на результаты коагуляционных тестов, выполненных в лабораториях. Однако опубликовано большое число сообщений о преимуществах проведения подобного тестирования непосредственно в операционной. Алгоритм траисфузий, основанный на определении ПВ, аПТВ, количества тромбоцитов (591 и показателей тромбоэластограммы {60\, иа месте может оказаться более эффективным в отношении снижения переливаний, особенно у больных во время операций кардиопульмонального шунтирования. Недавио в операционных иачали проводить тромбоцитариоактивируюший свертывающий тест (РАСТ). С его помошью оценивают ускорение времени активированного свертывания (ВАС) под действием тромбоцитарноактивирую-щего фактора PAF). Противоречивые результаты этого теста были получены при его проведении во время операций иа сердце у взрослых [61—63\. У детей о подобных исследованиях ие сообщалось.
Уже несколько лет используют приборы для определения вязкости цельиой крови, позволяющие изучать весь процесс коагуляции от момента начала взаимодействия тромбоциты—фибрии через процессы агрегации тромбоцитов, уплотнения сгустка просачиваиия фибрина вплоть до лизиса сгустка. Наибольшее примеиеиие эти исследования получили при операциях иа сердце и при трансплантации печени. Недавно опубликованы данные о тромбоэластографии, полученные подобным методом более чем у 200 детей в возрасте до 2 лет [64\. Клиницисты, поддерживающие использование лаииой методики, сообщают о ее преимуществах при идентификации и лечении коагулопатнй в периоперациоииом периоде.
Характеристика тромбоцитов
Применение метода электронных частиц ускоряет и облегчает подсчет количества тромбоцитов. В норме их количество варьирует от 150 до
174 Анестезия в педиатрии
450 * 107л. При аномально низком показателе необходимо исследование мазка крови для проверки: не вызвана ли тромбоцитопения неправильным взятием материала для исследования. Крайне малое количество тромбоцитов может быть связано с образованием сгустка в пробирке из-за отсутствия действия аитикоагулянта. Сгусток прн этом виден в пробирке или же агрегация тромбоцитов обнаруживается в мазках крови.
Функцию тромбоцитов оценить труднее, чем их количество. Способность их к агрегации определяется в специализированных лабораториях и ие может быть немедленно учтена для коррекции лечения у хирургических больных. К суспензии тромбоцитов в плазме добавляют различные вещества (эпииефрии, ADP, коллагеи) и с помощью спектрофотометра определяют прохождение света. Усиление агрегации тромбоцитов под влиянием добавленных реагентов увеличивает светопроводность суспензии. Каждый из реагентов выявляет разные нарушения функции тромбоцитов. Высказано предположение о том, что РАСТ может быть полезным при ндеитификации пациентов с повышенным риском избыточной кровопотери после операции кардиопульмонального шунтирования, у которых трансфузия тромбоцитов или введение десмопрессина могут оказать благоприятное действие f 67]. Значение при-веденной информации для педиатрической практики требует подтверждения.
