Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Переливание крови и се компонентов 171
эффект действия гепарина зависит от уровня AT-ПІ. У пациентов с недостаточностью ингибитора гепарин не оказывает должного действия. Врожденный дефицит АТ-Ш сопровождается наклонностью к тромбозам.
Протеин С, зависящий от витамина К, инактивирует факторы V и VIII, ингибирует Ха и способствует фибринализу, стимулируя высвобождение активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток. Другой зависящий от витамина К кофактор—протеин S, по-видимому, необходим для нормального функционирования протеина С. У пациентов с дефицитом протеинов
S и С отмечается склонность к тромбозам.
Кинии и система комплемента
Системы коагуляции и фибринолиза тесно взаимодействуют с кинином и системой комплемента. Система кииина наряду с центральной ролью в развитии процессов воспаления, принимает участие также и в динамике коагуляции и фибринолиза. Энзимы прекапликреии и калликреии вместе с кофактором ВМК являются обязательными компонентами коагуляции. Кроме того, ВМК также включается в систему фибринолиза.
Система комплемента, имеющая важное значение в аллергических и иммунных реакциях, принимает участие как в процессах коагуляции, так и фибринолиза. Агрегация тромбоцитов усиливается в присутствии С5а. Ахтивность тромбина и плазм н-на утетается С1 -эстеразным ингибитором. С другой стороны, нлазмин относится к важным активаторам комплемента. Как кинин, так и комплемент подвергаются существенным изменениям при пост-трансфузионных гемолитических реакциях.
Анестезиолог может столкнуться с четырьмя типами клинических ситуаций, связанных с гемостазом: I) ребенок с кровотечениями в анамнезе или с кровоточивостью у родственников; 2) нарушение лабораторных показателей перед операцией у ребенка без отклонений в анамнезе: 3) нарушение лабораторных показателей у ребенка без кровотечения во время операции; 4) активное кровотечение у ребенка. Диагностика и тактика веления должны быть индивидуализированы в зависимости от анамнеза, клинической симптоматики и трактовки лабораторных показателей.
Анамнез и фнзнкальное обследование
Анестезиолог, оценивающий анамнестические сведения о кровоточивости у ребенка, должен обратить внимание иа следующие три компонен-
та системы гемостаза: сосуды, тромбоциты и коагуляционную систему. Патология сосудов и тромбоцитов обычно проявляется петехиями, кровоточивостью слизистых оболочек и нередко экхимозами. Кровотечения, возникающие сразу же после повреждения, характерны для нарушения функции тромбоцитов, а появляющиеся спустя некоторое время — для аномалий со стороны факторов свертывания крови. Дефицит факторов свертывания крови проявляется большими экхимозами, кровотечением в глубокие ткаии (в мышцы или в суставы), а также умеренными или тяжелыми кровотечениями из слизистых оболочек.
В зависимости от этиологии кровоточивость можно разделить на врожденную и приобретенную. Врожденные нарушения обычно сводятся к патологии одного из гемостэтических компонентов, обычно одного из коагуляционных протеинов. Более часто встречающиеся приобретенные нарушения обычно касаются нескольких гемостатических факторов, оии труднее диагностируются и хуже поддаются терапии.
Анестезиолог при оценке анамнеза ребенка должен выяснить, имело ли место кровотечение при рождении, в частности, из пупочного канатика. Бывает полезным распрос родителей об ушибах и кровотечениях при этом ие только у данного ребенка, но и у остальных детей. Особенно важна информация о перенесенных операциях, в частности малых, типа циркумцизии, удаления зубов, тонзиллэктомии. Требовалось ли при этом переливание крови? Возникали ли подобные кровотечения у родственников, особенно у близких?
При сборе анамнеза следует уточнить вопрос о приеме широко распространенных лекарственных средств. Аспирин угнетает фермент цикло-оксигеназу, блокирует высвобождение простаг-ландинов тромбоцитами и нарушает их агрегацию. Это влияние аспирина иа тромбоциты ие устраняется в течение всего периода циркуляции их в организме, т. е. иа протяжении 9 дней после прекращения приема препарата. Эффект ослабевает при поступлении в циркуляцию новых тромбоцитов. ие подвергшихся действию аспирина. Однако при регулярном приеме аспирина требуется 7—10 дией для продукции достаточного количества тромбоцитов и нормализации времени кровотечения. Нестероидиые противовоспалительные препараты, например инлометации и ибупрофеи, также могут нарушить функции тромбоцитов. Однако это нарушение обратимо и сохраняется только в период присутствия препарата в системе гемоциркуляции.
Обследование пациента помогает установить заболевания, сопровождающиеся коагулопатией. Например, нарушения функции тромбоцитов
172 Анестезия в педиатрии
I ТАБЛИЦА 6 2 |
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ВНУГРИСОСУДИСТЫМ СВЕРТЫВАНИЕМ
Септицемия Тепловой удар
Лейкоз Гипотермия
Распространенная онколо Укусы змей
гическая патология Некротизирующий энтеро
