Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Физиологические реакции на кровопотерю
Информация о физиологических сдвигах при острой и хронической анемии у детей весьма скудная. Однако известно, что новорожденные в меньшей степени, чем более старшие дети и взрослые, способны компенсировать анемию из-за высокого сердечного выброса н потребления кислорода в состоянии покоя. Исследования на животных обнаружили возрастную зависимость в характере реакинй на гипоксню. Однако осталось неизвестным, почему молодые особи хуже, чем взрослые, компенсируют эти нарушения.
Физиологические реакции на острую анемию зависят от скорости потери эритроцитов, от степени анемии, способностей пациента к компенсации и от потребностей тканей в кислороде. Компенсаторные механизмы, активируемые при острой кровопотере, включают стимуляцию адренергической нервной системы, высвобождение сосудисто-активных гормонов, ги перцентиля иию, резорбцию жидкости из интерстииия в просвет сосудов, перемещение жидкости из клеток во внеклеточное пространство, а также задержку почками вылеления воды и электролитов. Еслн кровопотеря не выходит за пределы компенсаторных способностей пациента, все перечисленные механизмы восстанавливают или приближают к норме показатели сердечного выброса в течение нескольких минут. Перемещение жидкости нз интерстииия в просвет сосудов способно компенсировать более 50 % внутрнсосудистого объема \47\. Более медленным, но не менее важным является процесс перемещения жидкости из клеток в межклеточное пространство.
Гиповолемня является более важным компонентом острой кровопотери, чем снижение кислородной емкости крови. Поэтому назначение
кровезамешаюших жидкостей являете» методом первоочередной терапии. Пералнваемыс растворы нарялу с жидкостью, мобилизованной из внеклеточного пространства, могут вызвать значительную гемодилюцию. Клиницист должен учитывать общее физическое состояние ребенка и вероятную дополнительную кровопотерю и на основании всей этой оценки решить вопрос о степени анемин, которую пациент способен перенести без серьезных нарушений оксигенаиии тканей. Подобное решение бывает нелегким.
Исследования на животных и богатый клинический опыт позволяют считать вполне безопасным уровень гемоглобина, равный 10 г/100 мл. Значительное увеличение смертности отмечается при падении гемоглобина до 3 г/100 мл и ниже. Экстраполяция результатов изучения острой нор-моволемнческой гемодилюиин позволяет считать допустимым и даже безопасным для большинства пациентов уровень гемоглобина от 6 ло 7 г/100 мл \Щ. Ограниченный опыт в отношении крайней гемолилюиии у подростков позволяет считать относительно безопасным паление гемоглобина до 5 г/100 мл прн условии тщательного мониторинга и отсутствия другой системной патологии 149\. Очень небольшое по объему исследование с использованием инвазивного мониторинга у здоровых детей и подростков, подвергавшихся операциям на позвоночнике и гемодилю-ини до уровня гемоглобина 3 ± 0,8 г/|00 мл, показало, что общее потребление кислорода может поддерживаться на таком уровне на протяжении всего времени операции |5<7|. Авторы оговаривают. что им осталось неизвестным влияние подобной гемодилюиин на обеспечение кислоролом отдельных органов и на их функцию. Неблагоприятных последствий у детей не наблюдалось, тем не менее авторы не уверены, что очень низкий гемоглобин можно принять в качестве порога прн трансфузиях.
Определение объема трансфузии
Помимо расчета дозировок медикаментов дли анестезиологическою обеспечения оперли ни у детей, необходимы также калькуляция предполагаемого объема крови (ПОК) и допустимой кровопотери (ДКП). Величина ПОК у недоношенных равна 90—100 мл/кг, а у родившихся в срок — 80—90 мл/кг. У детей в возрасте до 1 года ПОК составляет 75—80 мл/кг. У детей более старшего возраста этот показатель варьируется от 70 до 75 мл/кг. Для калькуляции ДКП учитывают массу тела ребенка, исходные показатели гематокрита (Гт„), вычисленную величину массы эритроцитов (ВЭрМ) и минимально допустимое паление гематокрита при операции (Гт„). Например, для ребенка с массой тела 20 кг при исходном уровне
Переливание крови и ее компонентов 167
гематокрита (Гт*) 40 % и Нт„ 25 % безопасным уровнем ДКП будет:
ПОК — 20 кг х 70 мл/кг = 1400 мл
ВЭрМ*, - 1400 мл х 0,40 - 560 мл
ВЭрМ;* — 1400 мл х 0.25 = 350 мл
ДПЭрМ (допустимая потеря эритроцитной массы) ~ 560—350 мл — 2Ю мл.
Если принять средние величины Гт за 30 %, то ДКП составит примерно 660 мл. Подобные же величины ДКП определяют на основании Гти, Гт„ и среднего значения этих величин (1\.р):
ДКП = ПОК х (Гт^гч>
Гт,.Р
ДКП = 1400 X = « 650 мл.
Подсчет кровопотери крайне важен, но весьма неточен. Емкости, используемые для сбора отсасываемой крови, подбирают объемом 50—250 мл в зависимости от размеров ребенка. Величина мертвого пространства в трубках на пути от операционного поля до этой емкости должна быть минимальной. Взвешивание салфеток, не смоченных раствором солей, следует проводить с большой точностью. Взвешивание смоченных растворами салфеток не имеет смысла. Как правило, салфетка размером 4x4 дюйма впитывает 10—15 мл кровн. Лапаротомичсский там пои может удерживать 100—150 мл крови.
