Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Переливание крови и се компонентов 165
в отношении недоношенных младенцев с массой тела при рождении менее 1250 г и гестационным возрастом менее 32 нед, сокращала число трансфузий в расчете на одного ребенка за первые
2 нед жизни с 4,7 до 2,7 \ 40[.
Многие клиницисты ставили вопрос об уровне гемоглобина, оптимальном дяя переливания у недоношенных в критическом состоянии, но лишь некоторые из них изучали эту проблему. Одна группа исследователей оценивала эффект профилактической трансфузии небольших объемов ЭрМ у 56 недоношенных младенцев по сравнению с контрольной группой младенцев, отобранной методом рандомизации. В основной группе поддерживали уровень гемоглобина выше 10 г/100 мл, а в контрольной ЭрМ вводили только при симптомах анемин \41\. Статистические различия отмечены только в уровне гемоглобина к моменту выписки (9,1 ± 1,6 н 11,7 ± 1,7 г/100 мл соответственно), но продолжительность госпитализации и степень тяжести остальных клинических проблем оставались одинаковыми в обеих группах.
Влияние анемии н трансфузии ЭрМ на недоношенных младенцев было оценено с помощью эхокардиографии по Допплеру [42\. Показатели функции миокарда, метаболизм и динамика иа-растания массы тела оставались нормальными до и после трансфузии у младенцев со средними показателями гемоглобина от 7,5 ± 0,4 до 15 ± 1,6 г/100 мл. По заключению исследователей, кардиопульмональные осложнения ие возникают у недоношенных младенцев при уровне гемоглобина выше 6,5 г/100 мл. Тем ие менее они предостерегают от экстраполяции данного вывода на все случаи анемии у недоношенных. Аналогичные исследования были проведены у ие доношенных младенцев с анемией (уровень гемоглобина 6,5—8,8 г/100 мл), страдавших бронхолегочной дисплазией н нуждавшихся в оксигенаиин, но без механической вентиляции 143\. Трансфузия ЭрМ повысила уровень гемоглобина в среднем до 12,5 ± 1,6 г/100 мл и снизила величину сердечного выброса, но потребление кислорода осталось прежним. Авторы пришли к выводу, что младенцы с бронхолегочной дисплазией хорошо переносят снижение гемоглобина до 7 г/100 мл, и высказали сомнение в необходимости поддерживать этот показатель на уровне выше 10 г/100 мл с помощью трансфузий.
Ряд исследований был посвящеи влиянию трансфузии ЭрМ на детей старшего возраста и взрослых, находящихся в критическом состоянии. Исследование одной из групп детей выполнено в период после реанимации по поводу септического шока в период относительной гемодн-намической стабильности \44\. Средний уровень гемоглобина до трансфузии ЭрМ в количестве
8—10 мл/кг был 10,2 ± 0,8 г/100 мл, а после переливания достигал 13,2 ± 1,4 г/100 мл. Обеспечение кислородом возрастало, но его потребление оставалось прежним. Показатель экстракции кислорода снизился с 28 до 22 %. Одна единица ЭрМ, перелитая взрослым больным, находящимся в тяжелом состоянии после операции, повышала уровень гемоглобина в среднем с 9,4 до 10,4 г/100 мл. Это сопровождалось улучшением в обеспеченности кислородом, но не повышением его потребления, а показатель его экстракции снижался с 31 до 28 %.
Недавно опубликованы результаты обширных контрольных н рандомизированных исследований, выполненных во многих лечебных центрах и посвященных потребности тяжелых больных в гемотрансфузиях (45). Все наблюдавшиеся 838 пациентов со средним уровнем гемоглобина ниже 9 г/100 мл на протяжении 72 ч лечения в отделении интенсивной терапин были распределены на две группы в зависимости от часто проводимых гемотрансфузий н очень ограниченного их применения. В последней нз этих групп пере-лнванне проводили лишь прн падении уровня гемоглобина ниже 7 г/100 мл и поднимали его не выше 9 г/100 мл. В первой же группе ЭрМ вводили прн падении гемоглобина ниже 10 г/100 мл и поддерживали его на уровне 10—12 г/100 мл. Обобщенные показатели смертности в течение 30 дней наблюдения были одинаковыми в обеих группах, но оказались достоверно ниже среди менее тяжелых больных в группе с ограничениями гемотрансфузий. Точио так же и смертность за весь период госпитализации была ниже в группе больных с редкими переливаниями кровн. Согласно выводам авторов, ограничение числа перелнваннй у больных в критическом состоянии так же, а возможно, и более эффективно, чем расширение числа трансфузий.
Альтернативы трансфузии эритроцитов
Удерживание гемоглобина у больных на сниженном уровне является наиболее простым способом избежать гемотрансфузии. Другая возможность состоит в назначении рекомбинантного человеческого эрнтропоэтина (РЧЭП). Препарат широко назначался взрослым больным анемией самой различной этнологии, а также хирургическим больным перед и после операции. Ряд исследований продемонстрировал улучшение эритропоэза у недоношенных при назначении им РЧЭП и железа. В отношении детей опыт весьма ограничен. Умеренная клиническая эффективность РЧЭП и снижение потребности в трансфузиях ЭрМ подтверждены статистически. Исследование, проведенное во многих лечебных центрах Европы и охватившее 240 младенцев, родивших-
166 Ансстсзия в педиатрии
ся с низкой массой тела, подтвердило, что подкожное введение РЧЭП 3 раза в неделю в период с 3-го до 42-го дня жизни снижает потребность в трансфузиях в среднем с 1,25 до 0,87 \4б\. Аналогичное исследование с назначением либо РЧЭП, лнбо плаиебо более чем 150 недоношенным младенцам с низкой массой тела было провелено и в США [.??|. Результаты наблюдений на протяжении 6 нед подтвердили выводы, сделанные н Европе. Среднее число переливаинй ЭрМ в группе детей, получавших РЧЭП было 1,1, а у получавших плацебо — 1,6. Согласно выводам, сделанным авторами, применение РЧЭП является дополнительным методом их лечения, поскольку снижает потребность в трансфузиях у недоношенных младенцев с малой массой тела и устраняет необходимость в венесекини.
