Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Величина кровопотери после операции на открытом сердце была изучена у 161 ребенка и сопоставлена в зависимости от сроков хранения перелитой им крови [33\. Детям переливали либо цельную кровь, хранившуюся прн комнатной температуре не дольше 6 ч, охлажденную кровь, взятую от 24 до 48 ч до операции, илн кровь, реконструированную от ЭрМ, давностью ие более 5 дней, тромбоцитов и СЗП. Величина кровопотери в выделенных группах была одинаковой. Время хранения перелитой кровн не оказывало
164 Анестезия в педиатрии
влияния на величину кровопотери у детей в возрасте старше 2 лет после операций незначительной или умеренной сложности. Однако величина кровопотери оказалась достоверно ниже у детей в возрасте до 2 лет после тяжелых операций, если им переливали свежую цельную, а не реконструированную кровь. Почти такие же небольшие показатели кровопотери, как и при использовании крови, взятой менее 6 ч до операции, отмечены после переливания крови, хранившейся от 24 до 48 ч. По мнению авторов, более благоприятные результаты при переливании свежей цельной крови в значительной степени объяснялись сохранением функции тромбоцитов. Одиако это объяснение представляется неполным, поскольку кровь 24—48-часового хранения существенно охлаждалась. Кроме того, преимущество проявлялось только у группы из 70 детей в возрасте до
2 лет, подвергавшихся тяжелым операциям. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения вопроса, почему "свежая цельная" кровь улучшает гемостаз и у каких пациентов может проявиться это преимущество.
Цельная кровь может быть весьма полезной у некоторых групп детей, однако тысячи операций на сердце, выполняемых ежегодно без использования свежей крови, ие сопровождаются признаками коагулопатии. Назначение свежей крови во всех случаях или хотя бы детям было бы технически невозможным как в отношении ее сбора, так и затрат времени иа ее тестирование.
Педиатры н анестезиологи настроены против переливання ЭрМ скорее в-силу предубеждения, а ие иа основании опыта. Это неверно. Неонатоло-ги обычно стараются удерживать величины гематокрита при тяжелом респираторном днстресс-синдроме ияи при симптоматической кардиальной патологии у новорожденных на уровне выше 13 г/100 мл (25,24), хотя иаучиые обоснования подобной практики весьма слабы. Столь же сомнительны показания для трансфузии ЭрМ при лечении тахипноэ, диспиоэ, апноэ, нарушениях питания илн при замедленном наборе массы тела
[ЗЯ
Последние инструкции, посвяшениые специально трансфузиям у новорожденных [23], подобно аналогичным документам в отношении пациентов более старших возрастов (36,37}, подчеркивают важность учета обшего состояния больного, а ие только уровня гемоглобина. Тем не менее именно этот показатель остается первостепенным критерием при решении вопроса о гемотрансфузии ЭрМ. Помимо абсолютной концентрации гемоглобина, необходимо учитывать его
возрастные колебания, степень оксигенации тканей, компенсаторные механизмы, активирующиеся в ответ иа острую или хроническую анемию, а также возможные физиологические реакции на переливание ЭрМ.
Физиологическая анемия
Уровень гемоглобина снижается в течение первых недель жизни. У доношенного ребенка низший уровень (около II г/100 мл) достигается в период 8—12 иед жизни. Скорость и степень падения уровня гемоглобина находятся в обратной зависимости от гестационного возраста. У недоношенных это падение происходит быстрее н глубже. Так, у родившихся с массой тела меиее
1 кг уже иа 6—8 нед уровень гемоглобина падает до 7 г/100 мл.
Причины так называемой физиологической анемии у младенцев многочисленны. Наиболее важным фактором из них является ослабление эритропоэза. Вскоре после рождения он почти останавливается. Имеет значение также и фактор разведения из-за увеличения объема плазмы. Кроме того, сроки жизии эритроцитов у новорожденных короче, чем у детей более старшего возраста. Все эти факторы наиболее сильно выражены у недоношен нмх младенцев, возможно, в силу ослабленной продукции эритропоэтина иа фоне анемии.
Трансфузия эритроцитов больным в критическом состоянии
По имеющимся сведениям, ежегодно в США примерно 38 ООО недоношенных младенцев с массой тела при рождении меиее 1500 г получают более 300 000 трансфузий ЭрМ [24,38]. При этом взятие крови для лабораторных исследований достигает примерно 90 % от всех случаев переливания крови недоношенным младенцам в отделениях интенсивной терапии.
Практика трансфузий существенно варьируется в различных учреждениях. Это подтвердили предварительные результаты анализа частоты трансфузий младенцам, родившимся с массой тела меиее 1500 г в шести лечебных учреждениях [39[. Хотя число трансфузий и объемы переливаемой крови значительно отличались, характер клинической патологии (частота виутрижелудоч-ковых кровоизлияний, некротического энтероколита, бронхопульмоиальиой дисплазии, рост и продолжительность госпитализации младенцев) оказался одинаковым. Авторы обсуждают вопрос о том, что флеботомия и введение центральных катетеров позволяют снизить число трансфузий, частоту осложнений и уменьшить затраты. Действительно, подобная методика, адаптированная
