Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Болезнь "трансплантат против хозяина**, связанная с трансфузией
Болезнь, получившая название "трансплантат против хозяина, ассоциированная с трансфузией" (БТПХАТ), возникает в тех случаях, когда лимфоциты иммунокомпетентного донора переливают реципиенту, несовместимому по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) и нммунологиче-ски неспособному устранить донорские клетки. Среди педиатрических контингентов в грунпу риска по БТПХАТ входят недоношенные младенцы.
новорожденные с эритробластозом плода, с врожденным иммунодефицитом, больные лимфогранулематозом, а также реципиенты после трансплантации костного мозга, пересадки стволовых клеток или введения крови от биологических родственников. Клиническая симптоматика, включающая лихорадку, макулопапулезные высыпаиня, тяжелую диарею, панцитопению и нарушения функции печени, развивается в течение 7—10 дней после трансфузии. Лечение обычно не дает эффекта, смертность высокая. Облучение компонентов крови во всех случаях устраняет опасность БТПХАТ. Поэтому анестезиолог должен быть знаком с соответствующим типом пациентов, подверженных риску БТПХАТ, н соответственно использовать только предварительно облученную кровь.
Иммуномодуляция
Иммуномодуляцнонный эффект трансфузии может быть благоприятным или вредоносным. Это распознается в течение двух или более декад после трансфузии по приживлению пересаженной почки и по улучшению ее функции. Механизм протективного действия аллогенной трансфузии остается неясным. Ассоциация трансфузии в пе-риоперационном периоде со снижением срока выживания раковых больных остается спорной. Большое число исследований, выполненных у взрослых, по всей видимости, подтверждают су-шествование подобной ассоциации, однако причинные взаимосвязи не были доказаны [17,18\. Более убедительным является нарастание частоты послеоперационной инфекции у больных, которым в перноперацнонном периоде проводились трансфузии. По данным одного исследования, у больных, оперированных на позвоночнике (некоторые из них были детьми), послеоперационная инфекция развивалась в 5 раз чаше у пациентов, которым была проведена гемотрансфузия, по сравнению с не получавшими ее или же теми, кому была перелита аутогенная кровь [ /9]. Согласно неподтвержденной гипотезе, лейкоциты донора вовлекаются в процессы нммуномоду-ляиин н обеднение переливаемой крови лейкоцитами может принести пользу.
Практика трансфузий у детей во многом отличается от принятой у взрослых. У детей более важное, часто критическое, значение имеет количество переливаемой крови. У взрослых гемотерапия рассчитывается в единицах, а у детей — по массе тела. Методы назначения и введения малых объектов отдельных компонентов крови должны быть точно приспособлены к потребно-
lev Анестезия в педиатрии
стам ребенка. Особое внимание прн повторных переливаниях малых количеств крови и ее компонентов следует уделять ограничению числа доноров. Анестезиолог должен быть знаком с клиническими показаниями для специальной обработки компонентных препаратов, в том числе с их облучением и снижением числа лейкоцитов.
Ограничение донорского воздействия
Новорожденные, нуждающиеся в трансфузии, часто получают кровь от многих доноров. Одним нз эффективных методов ограничения их числа является специальная маркировка единицы крови, использованной при первом переливаиин и использовании той же или точно такой же при последующих трансфузиях. Подобная система дает особенно благоприятные результаты у младенцев с очень низкой массой тела при рождении (ОНМР), которым часто необходимы многократные переливания по 10—15 мл эритроцитной массы. Данные прошлых исследований показали, что при обработке крови цитратом фосфата декстрозы адеиина (ЦФДА-1) кровь можно хранить и использовать до 35 дней. Благодаря этому число доноров более чем у 90 % детей можно свести к одному \20[. Последующие работы подтвердили эффективность подобного метода у новорожденных и безопасность использования крови, хранившейся до 42 дней \21).
Неонатологи часто спорят о возможности развития гиперкалиемин и ацидоза прн использовании крови, хранившейся в течение нескольких дней и недель. Уровень калия в плазме кровн, хранившейся до 42 дней, может достигать 50 мг-экв/л, но истинное количество бнодоступ-ного калия при этом ничтожно мало. Например, новорожденный с массой тела I кг, получивший 10 мл эрнтроцитной массы, приобрел при этом
2 мл плазмы, если гематокрит введенной массы был равен 80 %. Количество введенного калия в ней не превышало 0,1 мг-экв/л [22\. Клинический опыт показал, что гиперкалиемия не составляет проблемы при небольших по объему трансфузиях. Британский Комитет стандартизации в гематологии и службе переливания крови опубликовал Инструкции по назначению продуктов крови: Трансфузии у младенцев и новорожденных [23], где недвусмысленно указал, что возраст крови не имеет значения прн малых объемах трансфузии крови, которую можно использовать иа всем протяжении ее жизни.
Высказываются также соображения по поводу низкого уровня 2,3-Дифосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ) в переливаемой крови, из-за чего снижается ее кислородная емкость. У взрослых 2,3-ДФГ быстро восстанавливается и Pw перелитых эритроцитов нормализуется уже через
