Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Послеоперационная жидкостная терапия
После операции ткани удерживают избыточную воду в ответ на повышенную секрецию вазопрес-сииа [192, 193\. Активно дебатировалось применение жидкостей после малых операций [194— 196[. После ускоренного возобновления перо-ральиого потребления у педиатрических амбулаторных пациентов бывают учащены случаи тошноты и рвоты [197\, в частности при недостаточной парентеральной иифузии жидкостей. У некоторых пациентов сокращение объема крови и употребление гипотонических жидкостей приводит к повышению объема внеклеточной ЖИДКОСТИ иа несколько литров. Повышение концентрации внутриклеточного натрия сопровождается понижением концентрации натрия в сыворотке крови. При применении растворов, содержащих свободную воду, для возмещения интраопераци-ониых жидкостных потерь концентрация натрия падала со 138 до 108 мг-экв/л в группе в прошлом здоровых молодых женшии [198\. Это понижение сопровождалось судорогами, остановкой дыхания и перманентным повреждением мозга или смертью у 15 женщин, возможно, вследствие демиелинизируюшего синдрома. Быстрая коррекция гипоиатриемии является императивом [ /99], хотя некоторые исследователи заявляют, что повышение понтинной демиелини-зации может возникать при слишком быстрой коррекции гипонатриемии [200[. Соблазнительно обеспечить детей свободной водой, но эти наблюдения у взрослых являются резким напоминанием о том, что введение пациентам растворов, содержащих свободную воду, может резко понизить у иих концентрацию натрия в сыворот-
ке. Это выглядит особенно существенным в послеоперационном периоде, когда повышен уровень вазопрессина. Десмопрессии, ацетат, водный вазогтрессин и фенотиазины могут также усиливать задержку воды.
Прн адекватном мочеотделении (более 0,8 мл/ кг/ч) нет необходимости увеличивать введение жидкости. Оли гурия (мочеотделение менее 0,8 мл/кг/ч) может быть следствием дегидратации или почечной недостаточности. Эти два состояния часто можно различить измерением соотношения азота ыочевииы к креатинииу в сыворотке. Снижение внутрнсосудистого объема или почечной перфузии снижает экскрецию натрия с мочой до менее 10 мг-экв/л н повышает соотношение азота мочевины к креатинииу в сыворотке до более чем 20:1. Соотношения этого диапазона являются следствием "преренальных” факторов. На острую почечную недостаточность, с другой стороны, указывает повышение почечной концентрации натрия (до более чем 50 мг-экв/л) и повышение как азота мочевины в сыворотке, так и креатииина при сохранении неизменным уровней нх соотношения. В обоих случаях следует обеспечить достаточное количество жидкости для поддержания почечной и циркуляторной функций [201]. Оценка степени дефицита жидкости часто становится причиной задержки начала терапии. Это иыеет особое значение при необходимости ликвидировать гиповолемию у ребенка немедленно для поддержания циркуляторного объема и функции почек [202].
Цвет мочи
Количество выделяемой мочи легко поддается измерению в отличне от трактовки ее цвета, зависящего от кругооборота билирубина н урохро-ма. Однако цвет мочи тесно связан с ее удельным весом, мы все наблюдали соломенную окраску мочи, свободно стекающей из катетера, и концентрированный золотой цвет мочи, медленно наполняющей приемную емкость [203].
Опасности для работников здравоохранения при парентеральной терепии
Дети редко могут дать информированное согласие и взаимодействовать при установке внутривенного катетера. Одним из свидетельств профессионализма педиатрического анестезиолога является его способность начать внутривенную терапию и надежно и безопасно ограничить подвижность неконтактнруюшего младенца и тем самым предотвратить нанесение вреда работникам здравоохранения. Хотя риск ранения конта-миииро ванной иглой представляется более вы со-
ким, когда шприц вскрыт повторно, риск серьезной инокуляции значительно серьезнее во время процедур внутривенной пункции, таких как начало внутривенной терапин илн выполнение артериальной пункции. Трудно определить реальную опасность для педиатрического анестезиолога, гак как большинство врачей не докладывают о случаях нанесения повреждений иглой. Кроме тою, при сравнении частоты повреждений иглой у установленных носителей ВИЧ и ВИЧ-негативных пациентов эта частота на самом деле остается одинаковой \204\.
1. Stevens J: One Robe, One Bowl; The Zen Poetry of Ry-okan. Weatherhill, New York, 1977
2. Gladstone E: The lure of medical history. Calif West Med 38:432, 1933
3. Latta T: Letter to the Secretary of the Cantral Board of Health London, affording a view of the rationale and the results of his practice in the treatment of cholera by aqueous and saline injections. Lancet 2:274, 1830—1832
4. Bickel WH, Wall MJ, Pepe PE, et al.: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 331:1105, 1994
5. Carpenter CC: The treatment of cholera: clinical science at the bedside. J Infect Dis 166:2, 1992
6. Lister JA: A contribution to the germ theory of putrefaction and other fermative changes, and the natural history of torulae and bacteria. Trans R Soc Edinburgh 27:T-2, 1875
