Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Онкотическое давление
За онкотическое давление отвечает иатрий — основной катион внутрисосудистого пространства. Альбумин — основной про те и и внутрисосудистого пространства, тоже отвечает за онкотическое давление. "Протекающие мембраны", создаваемые выбросом гистамнна, комплемента или других воспалительных медиаторов, должны быть отделены от других причин потерь циркулирующего объема, таких как кровотечение, тяжелые ожоги, протеиновые потерн при энтеропатии, нефропатия и недостаточность питания.
Коллоидное осмотическое давление
Коллоидное осмотическое давление (КОД) определяется главным образом циркулирующим альбумином. Хотя только 40 % общего альбумина организма находится во внутрисосудистом пространстве, малый размер альбумина по сравнению с другими циркулирующими протеинами делает его концентрацию, равной КОД. Пациенты с высокой продукцией глобулинов, как, например, при циррозе или рассеянной миеломе, могут иметь гипоальбуминемию при нормальном обшем белке.
Протеины являются высокозаряженнмми анионами, захватывающими молекулы натрня и удерживающими их в своих внутренних структурах. Этот процесс описывается следующими уравнениями:
|Na+H х ІСГИ = |Na"]5 * |СЇ \В (уравнение Gibbs— Dan nan)
и
v = IkAP* - PA - <т(л, — *,f) X Qbmrlt (закон Старлинга),
где (/>. — P,() — гидростатическое давление в интерстициальном жидкостном пространстве (рис. 5.5). Нормальное дааление равно 15—20 мм рт.ст. <т — размер пор капилляра — в различных органах и ткаиях он различен. Потери лимфы приводят к существеннмм подкожным отекам, особенно у детей, получающих мышечные релаксанты, либо после длительного периода постельного режима. Таких отеков не бывает в активно движущихся тканях, таких как ткани сердца и легких, и в тканях, не имеющих лимфатических сосудов, таких как мозг. Однако даже при плотной капиллярной стенке и физической нагрузке легкие будут отечны с угрожающе низким онко-тическим давлением, что было продемонстрировано в экспериментах с плазмаферезом.
kf фильтрационный коэффициент, который может различаться в зависимости от количества альбумина в интерстиции. (лс — я,,) — концентрация протеина в системе циркуляции и иитер-стиции. Как упоминалось выше, почти 60 % общего альбумина организма находится в интерстиции. Наличие в клетках проальбумииа и быстрый его транспорт по лимфатическим сосудам позволяют быстро восполнить существенные потери КОД. При снижении интерстициального альбумина, как это бывает при хронических потерях циркулирующего протеина, возрастает поток жидкости в интерстиции. В настоящее время развитие технологий, позволяющих канюлиро-вать лимфатические сосуды человека, позволит улучшить наше понимание значения лимфатической системы | !80\.
Низкое КОД
Различие в проницаемости тканей о можно наблюдать интраоперационно на склере ребенка. Низкое КОД может формировать розовые губча-то-желатинозиые массы в нижележащих частях склеры (химоз) с острым понижением общего протеина до 5 г/100 мл. Применение в этих ситуациях только кристаллоидов вызывает дальнейшее разведение протеина, что ускоряет поток жидкости в интерстиций. В последних обзорах \179[ сообщается, что повышенная отечность ии-терстиция предрасполагает детей к пролежням, отечности кишечника и ослабляет способность швов скреплять ткани. Попытки уменьшить отеки назначением диуретиков могут привести к снижению объема крови и повреждению функции почек, не уменьшив при этом отек легких.
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 145
Рис. 5.5. Закон Старлинга иллюстрирует, что (Р, — Р,) равно гидростатическому давлению и (яс — я,) равно онкотическому давлению Размер пор мембраны обозначен р, а ток лимфы, возвращающий интерстициальную жидкость и альбумин назад в циркулирующий объем, просто как Qiymvh. (Из Kaminski MV, Haase TJ, Albumin and colloid osmotic pressure implications for fluid resuscitation Crit Care Clin 8:311,1992, с разрешения.)
Низкое КОД должно быть осторожно повышено. Если низкое КОД является следствием снижения общего протеина, добавление к комплексу парентерального питания альбумина с болыией вероятностью повысит КОД и уменьшит отечность тканей. В целом, если ребенок получил кристал-лоидных растворов в объеме, равном объему крови, для минимизации критически низких уровней КОД назначение некоторого количества коллоидов необходимо.
Большие операции у детей являются причиной метаболических потерь, а также потерь минералов, электролитов и воды. Во время и после операции в плазме происходит повышение концентрации катехоламинов, глюкокортикоидов и ан-тидиуретического и натри йуретического гормонов. Анестезиологу необходимо понимание этих оперативных потерь, взаимодействия гормональных реакций и того, как они могут противодействовать быстрому пробуждению и заживлению ран педиатрических пациентов.
Предоперационные лерорельные жидкости Состояние предоперационного голодания
Для того чтобы гарантировать минимальное количество жидкости в желудке к моменту начала анестезии, пациентам, готовящимся к плановым операциям, рекомендуется голодание, часто в течение многих часов. Meudelson [ 181} проанализировал 44 016 беременностей за период с 1932 по 1945 і. и нашел, что легочная аспирация желудочного содержимого имела место у 66 рожениц. В этих случаях, составивших 0,15 % от обшего количества, были представлены в основном нетяжелые аспирации и только 6 рожениц погибли от "удушення**, что составило 0,014 %. Мендельсон завершил это сообщение демонстрацией, при которой инъекция кислых рвотных масс кролику пызывала смерть последнего, но, если рвотные массы перед введением нейтрализовались, существенного повреждения легких не происходило. Частота енндроыа Мендельсона у детей составляет приблизительно 1:10 000, у младенцев немного выше 1182]. Плотная пища остается в желудке
