Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
гемотрансфузию вопреки их воле, если только того не потребует угрожающее жизни состояние ребенка или отказ от гемотрансфузии причинит здоровью ребенка большой вред.
2. Критерии, по которым определяется необходимость гемотрансфузии (например, метаболический ацидоз, сниженный сердечный выброс, тяжелая анемия). Родителям или опекунам указывают на конкретные критерии, когда необходима гемотрансфузия, и это показывает, что анестезиолог пытается сотрудничать с родителями. Родителям следует объяснить, что, хотя ребенок может перенести тяжелую острую анемию при анестезии в связи со сниженным потреблением кислорода, при пробуждении могут возникнуть серьезные проблемы I Л5|.
3. Пути снижения риска гемотрансфузии: а) не проводить операцию, б) отложить операцию и проводить лечение препаратами железа и/ или эритропоэтииа в течение нескольких недель для повышения гематокрита, о) ги-перволемическая гемодилюиия | /6| или ге-модилюция с возможной гипотермией и контролируемая гипотензия | / 7— /9| (см. гл. 13), д) разделение операции на этапы (иными словами, выполнение только части операции, затем предоставление пациенту нескольких недель для восстановления у него нормального уровня концентрации гемоглобина, а затем выполнение оставшейся части операции).
4. Постановление суда может быть запрошено и в течение самой операции, если это становится необходимым. Родителям и опекунам всегда следует говорить правду. Никогда не следует говорить им, что ребенку не производилась трансфузия, если это имело место, поскольку в последующем они узнают об этом.
Восстановление сердечной деятельности и дыхания (сердечно-легочная реанимация, CJ1P) выполняется почти рефлекторно и с большим мастерством многими врачами. Несмотря на это, нет данных об улучшении результатов такой реанимации с тех пор, как она была впервые описана в 1950-х годах \ 20\. Примерно в 15 % случаев остановки сердца у взрослых, произошедших в больницах, сердечная деятельность была успешно восстановлена, и около 10 % больных покинули больницу живыми [2!|. Из последних многие не вернулись к их обычной деятельности. Исход реанимации у детей, включая младенцев, обычно
Этические аспекты 9
хуже (см. гл. 7), поскольку причиной остановки сердца является гипоксия, а не коронарная болезнь сердца. Сердце часто может быть возвращено к жизни, а мозг — нет. Когла это происходит, длительный уход опустошает карманы семей пациента и очеиь дорог лля общества. Процесс умирания длительный 122, 23], и часто поддерживают существование пациента путем применения множественных иивазивиых, бесполезных и негуманных процедур \24\.
Те, кто лечит детей, включая младенцев, часто принимают решения, имеющие далекоидущие последствия для выживания детей. В настоящее время существующие технологии позволяют долгое время поддерживать пациентов в вегетативном состоянии. Проблема в том, чтобы применять эти технологии разумно и знать, когда остановиться. Многие врачи испытывают трудности в этом, поскольку их учили делать все, чтобы сохранить жизнь. Они испытывают чувство неудачи, когда пациент умирает.
В прошлом было только одно определение смерти — отсутствие пульса и дыхания. Поскольку сейчас стало возможным поддерживать существование пациентов с применением поддерживающих жизнь методов (например, экстракорпоральная мембранная оксигенация) в течение многих месяцев с большой иеной для общества, семьи и ребенка и из-за необходимости органов для трансплантации, была введена в обращение концепция "смерти мозга". Смерть мозга происходит, когда имеется потеря функции целого мозга, включая ствол. Одиако Совет Американской медицинской ассоциации по этическим и юридическим делам указал, что, если смерть неминуема или имеется необратимая кома, не является неэтичным с согласия отвечающих за пациента лечащих врачей прекратить все виды продлевающего существование пациента лечения |25|. Это отличается от установления диагноза смерти мозга у пациента и ие является достаточным лля получения органов для трансплантации. Если у осуществляющих лечение пациента врачей имеются разные точки зрения в отношении поддержания жизнедеятельности пациента, мнение комитета по этике определенной больницы может быть очень полезным в разрешении этих споров или по крайней мере во внесении ясности в данный вопрос. Изредка требуется вмешательство суда. Главным принципом должна быть возможность прекратить меры по поддержанию жизнедеятельности, если не ожидается, что такие
меры приведут к выздоровлению пациента. Врачи должны быть защитниками пациента, что в таких случаях означает прекращение поддерживающих процедур и обеспечение возможности пациенту умереть. ’’Концепция легкой смерти ие означает просто прекращение технических методов лечения, которые помогают только продлить процесс умирания. Она также требует обдуманного создания соответствующих медицинских условий, позволяющих спокойно умереть” [261.
Серьезные конфликты возникают, когла медицинский персонал "зиает", что дальнейшее лечение бесполезно, а родственники пациента не согласны с этим. 'Такие конфликты могут быть крайне эмоциональными, сложными этически и создающими юридические проблемы врачам, осуществляющим лечение. Идеальным средством решения этого конфликта является достижение соглашения: либо родители убеждают врачей продолжить лечение ребенка, либо врачи убеждают родителей отказаться от дальнейшего лечения" [27]. Часто, несмотря иа значительные усилия с обеих сторон, этого достичь невозможно, поскольку внешние силы (семья, религия, общество) мешают этому. Многие клиницисты полагают, что врачи всегда должны продолжать лечение, если семья пациента настаивает на этом, но это ие всегда так. Врач может отказаться лечить пациента, если лечение направлено против лучших интересов ребенка (иными словами, если оно бессмысленно, вредно или несоразмерно тяжело для пациента 127} и ие в лучших интересах ребенка). Это соответствует "первому принципу" Гиппократа: "Превыше всего принести пользу или по крайней мере ие навредить". Врачи должны вмешаться, если родители или опекуны принимают решения, идущие вразрез с интересами ребенка, ио эти вмешательства не следует делать в пустом пространстве. Они должны проводиться в соответствии с другими фактами и основываться на возможно большем их числе. Поскольку лечение прекращается обычно тогда, когда полагают. что в дальнейшем оио бессмысленно, врачи должны ясно представлять, что такое "бессмысленно". Nelson и Nelson 127} предлагают использовать термин "бессмысленно", когда лечение ие иесет никакой пользы пациенту и "соразмерно тяжело", когла тяжесть продолжения лечения превышает ожидаемую выгоду. Бессмысленность — это причина прекращения лечения [23,
