Искусство пальпации - Чейтоу Л.
Скачать (прямая ссылка):
Длина мышцы, сухожилия и положение Мышечное веретено
конечности Сухожильный орган Г ольджи
Суставные/кинестетические рецепторы
Ноцирецепторы
Боль: Свободные нервные окончания
Т ерморецепторы
Тепло: Предположительно - свободные нервные
окончания
Холод: Предположительно - свободные нервные
окончания
Внутренняя температура: Г ипоталамический термостат
Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы (такие как тельце Майсснера, диск Меркеля, а также сплетения корней волос), находящихся в коже, мышцах, суставах и органах. Они отвечают за механическую деформацию при давлении, растяжении или движении волоса. Наибольшее количество таких рецепторов находится как раз в коже. Восприятие более грубого прикосновения, полагают, относится к луковице Краузе и тельцам Пачини.
Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные окончания в коже.
Первичные (афферентные) сенсорные нейроны связывают целевой орган (в данном случае
- кожу) со спинным мозгом, или стволом головного мозга. Сенсорные единицы такого типа обслуживают некоторую кожную зону, называемую сенсорным полем. Эти поля
могут перекрывать друг друга - если вместе скапливается много сенсорных единиц, любая тактильная их стимуляция (там, где они слишком близко расположены, и имеется некоторое перекрытие) автоматически вызывает подавление передачи сигнала от соседних единиц в центральную нервную систему (ЦНС) посредством угнетения их синапсов. Это известно как латеральная ингибиция, целью которой является обострение контрастного восприятия всего, к чему происходит прикосновение.
Уровень тактильной чувствительности любой области прямо пропорционален числу имеющихся там и активных сенсорных единиц, а также уровню перекрытия их рецептивных полей, которые могут варьировать по размеру.
Таким образом, маленькие рецептивные поля с большим числом сенсорных единиц обладают большим уровнем дифференциальной чувствительности. Это можно оценить при помощи того, что называется двухточечным дифференциальным тестом: двумя острыми предметами касаются какой-либо области, уменьшая расстояние между предметами до тех пор, пока субъект не перестает различать - было прикосновение одним предметом, или двумя (то есть ощущение от двух предметов сливаются) (Рис. 2.1.).
Измерения минимальной различимой дистанции между двумя точками при такой тактильной стимуляции показали, что наибольший уровень пространственной дифференциации существует на поверхности языка, губах и на кончиках пальцев (1-3 мм). Тыльная сторона кисти, спина и ноги имеют, наоборот, низкий уровень чувствительности в плане пространственной дифференциации (50-100 мм).
Пространственная дискриминация (две точки).
Сенсорные единицы пальца (много единиц) перекрываются. 1-2 мм.
Спина (мало единиц) - перекрытия нет.
<1 мм >1 мм <30 мм >30 мм
Дифференциация как 1 Дифференциация как 2 Дифференциация как 1 Дифференциация как 2
точка точки точка точки
Рис. 2.1. Тактильная дифференциация. Пространственная дифференциация: при двухточечном тесте способность к пространственной дифференциации кожи определяется измерением минимального различимого расстояния между двумя тактильными точечными стимулами. Уровень ее на тыльной стороне рук, спине и ногах низок (50-100 мм). Кончики пальцев, губы и язык обладают высокой способностью (1-3 мм). Дифференциация интенсивности: сензитивные области также обладают лучшей способностью к различению интенсивности тактильного стимула. Таким образом надавливание на кончик пальца, при котором образуется вмятинка глубиной 6 цм, вполне достаточно для того, чтобы возникло ощущение прикосновения. На ладони этот порог выше в 4 раза.
Существует разница в восприятии не только в отношении пространственной точности, но и в отношении интенсивности. На кончике пальца регистрируется надавливание глубиной 6 цм, тогда как порог сенсоров ладони, при котором возникает ощущение, равен 24 цм.
Порог для тыльной стороны кисти, туловища и ног иногда в 10-20 раз выше, чем для кончиков пальцев, которые, вместе с языком, являются нашими наиболее чувствительными пальпаторными единицами. Способности языка вряд ли имеют особую клиническую ценность, а посему для повышения уровня грамотности пальпации лучше всего использовать кончики пальцев.
Такова точка зрения большинства - однако некоторые из выдающихся инакомыслящих считают, что можно полностью использовать проприорецептивные способности контакта всей рукой, и что это такой контакт еще более полезен. Это будет рассматриваться в этой же главе, но чуть позже. Относительно слабое стимулирование кончиков пальцев может вызывать активацию клеток мозга, и именно возникающая связь «мозг - рука» является ключом к пальпаторной грамотности.
