Заболевание слизистой оболочки полости рта и губ - Боровский Е.В.
ISBN 5-93059-043-5
Скачать (прямая ссылка):
При дифференциальной диагностике вульгарной пузырчатки с многоформной экссудативной эритемой следует учитывать, что для последней характерно острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность их течения (4—5 нед), а также наличие выраженного воспаления слизистой оболочки, предшествующего появлению пузырей, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках.
Иногда возникают трудности при дифференцировании вульгарной пузырчатки от фиксированной медикаментозной эритемы на слизистой оболочке рта. Медикаментозный стоматит может начинаться с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь, а может сразу появиться пузырь, который быстро вскрывается, в результате чего образуется эрозия, неотличимая от эрозий, возникающих при пузырчатке. В этом случае лишь высыпания на коже, прямая РИФ, реакция бласттрансформации и дегрануляции базофилов позволяют установить диагноз.
При «климактерическом» гингивите, буллезном эпидермолизе и пузырнососудистом синдроме в отличие от пузырчатки на слизистой оболочке рта всегда можно видеть пузыри. Высыпания пузырей и образование длительно существующих эрозий, покрывающихся плотным налетом, при врожденном буллезном эпидермолизе наблюдаются в основном у детей, у которых пемфигус практически не встречается. При этих заболеваниях симптом Никольского отрицательный, акантолиз отсутствует, а при буллезном эпидермолизе, кроме того, всегда имеются типичные высыпания на коже.
181
Прогноз пемфигуса до введения в его терапию кортикостероидов был плохой. Однако кортикостероиды, вызывая ремиссию заболевания и часто возвращая больных к труду, относительно редко приводят к выздоровлению, так как при пузырчатке они оказывают лишь морбидостатическое действие. Лечение больных пузырчаткой кортикостероидами проводят перманентно, без перерывов, что создает опасность возникновения ряда осложнений.
Лечение. Пузырчатку в настоящее время лечат кортикостероидами и цитостатиками. Применяются преднизолон, триамцинолон (полькортолон) и дексаметазон (дексазон). Лечение пузырчатки можно начинать любым из перечисленных препаратов, в дальнейшем препараты можно менять, но замену следует производить в эквивалентных дозах. Преднизолон назначают в ударных дозах в зависимости от состояния больного по 50—80 мг/сут (триамцинолон — по 40—80 мг, дексаметазон — по 8—10 мг). Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий, после чего следует начать медленное уменьшение суточной дозы гормона: в первое время на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки увеличивают. Суточную дозу уменьшают до тех пор, пока не будет определена минимальная доза, на фоне которой не будут появляться свежие высыпания, — так называемая поддерживающая доза. Эта доза обычно составляет 10—15 мг, препарат вводят перманентно.
При назначении больших доз преднизолона для профилактики осложнений следует рекомендовать одновременно хлорид калия по 2—3 г в день или другие препараты калия (ацетат калия, панангин, оротат калия), аскорбиновую кислоту в больших дозах. М.К.Иксанов (1981) установил, что для профилактики остеопороза, возникающего при перманентном лечении кортикостероидами больных пемфигусом, следует с самого начала лечения применять анаболические гормоны и препараты кальция, а с 3—4-го месяца назначать тирокальцитонин.
Пузырчатка относится к заболеваниям, при которых не существует абсолютных противопоказаний к терапии кортикостероидами, так как только эти препараты могут предотвратить смерть больных. Успешное лечение больных пузырчаткой кортикостероидами по нашей методике позволило постепенно прекратить кортикостероидную терапию примерно у 16% больных.
За последние годы при лечении пузырчатки одновременно с кортикостероидами используют цитостатики, в первую очередь метотрексат. Результаты исследований, проведенных нами совместно с Т.Н.Антоновой и соавт. (1977), позволяют считать, что оптимальным вариантом применения метотрексата является назначение его одновременно с кортикостероидами в начале лече-
182
ния 1 раз в неделю по 35—50 мг. Хорошие результата дает комбинация кортикостероидов с гепарином, который вводят по 10 ООО ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 15—20 дней (Машкиллейсон НА, 1980,1981).
Местное лечение не имеет решающего значения при пузырчатке. Назначают полоскания различными дезинфицирующими и дезодорирующими средствами, смазывание эрозий растворами анилиновых красителей в том числе жидкостью Кастеллани. Важное значение для скорейшей эпителиза-ции эрозий на слизистой оболочке полости рта имеет тщательная санация полости рта (Иксанов М.К., 1981). При поражении красной каймы губ можно назначать мази, содержащие кортикостероиды и антибиотики, а также 5% дерматоловую мазь. Больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном учете и при амбулаторном лечении получать медикаменты бесплатно.
Буллезный пемфигоид
Болеют обычно лица старше 50 лет. Примерно у 10% больных заболевание начинается с высыпаний на слизистой оболочке рта. Если первично поражается кожа, то в дальнейшем слизистые оболочки вовлекаются в процесс, по данным Shular и McCarthy (1980), у 15% больных.
