Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 2.67. Радикальная операция на среднем ухе.
а - мастоидэктомия, первый этап операции; б - окончательный вид полости после операции,
Болезни уха • 10 3
В типичном случае делают разрез по заушной переходной складке, после отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется общее пространство (поэтому операция называется общеполостной).
После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукружного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, горизонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша барабанной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка наружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоскуты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии становятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (через наружный слуховой проход).
На первом этапе трепанационная костная полость покрывается тонким слоем грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пластических лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс довольно длительный, продолжается несколько месяцев.
Послеоперационный период у детей протекает сложнее, чем у взрослых, из-за склонности к избыточному росту грануляций, частого реинфицирования полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процесса после инфекционных заболеваний.
Примерно в 5—10% случаев гнойный процесс в послеоперационной полости продолжается, хотя внутричерепные осложнения практически не наблюдаются в связи с хорошим оттоком.
Отрицательным моментом радикальной операции уха является неминуемое снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых кариозных процессах, не поддающихся консервативному лечению, операцию проводят, так как большую опасность представляет вероятность развития отогенных внутричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилактическое значение.
Тимпанопластика. Примерно в 50-е годы было предложено не только санировать среднее ухо при его хроническом воспалении с помощью радикальной общеполостной операции, но и производить реконструктивное вмешательство, восстанавливая в той или иной степени звукопроводящий аппарат.
Эти хирургические вмешательства производятся с помощью операционных микроскопов специальными тончайшими инструментами с использованием местных или аллопластических тканей. Комплекс такой слухоулучшающей хирургии получил название тимпанопластики.
В зависимости от степени разрушения в результате воспалительного процесса или операции звукопроводящего аппарата основоположник тимпаноп-ластики А. Вульштейн выделил 5 типов тимпанопластики: самый простой — устранение дефекта барабанной перепонки (мирингопластика или тимпаноп-латика I типа), самый сложный — V тип, когда разрушена вся звукопроводящая система. Тимпанопластика V типа применяется довольно редко.
104
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Глава 2
Естественно, что обязательным условием тимпанопластики является достаточное сохранение функции рецепторного аппарата внутреннего уха.
Тимпанопластика у взрослых применяется довольно часто и эффективна примерно в 70% случаев.
Отношение к этой операции неоднозначное. С одной стороны, ее широкое внедрение ограничивают:
— значительные трудности при исследовании слуха в раннем возрасте;
— отсутствие возможности определения слуха во время операции (в связи с наркозом);
— более частая аллергизация и иммунная неустойчивость, частые детские инфекции;
— анатомо-физиологические особенности слуховой трубы, трудность определения ее функционального состояния, осмотра носоглотки;
— особенности микрофлоры (преобладание стафилококка, синегнойной палочки и протея);
— агрессивность холестеатомы;
— трудности ведения послеоперационного периода.
С другой стороны, двусторонняя тугоухость приводит к нарушению развития речи, к изменениям психики ребенка, снижению интеллекта, отставанию в умственном развитии, затруднениям в обучении, общении со сверстниками и т.д. В результате полагают, что тимпанопластика у детей возможна начиная с 8—10-летнего возраста, но производить ее лучше в два этапа, после санирующей операции. В более раннем возрасте тимпанопластика показана только при двустороннем процессе и тугоухости.
Осложнения. При хронических гнойных средних отитах возможны внутричерепные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых средних отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирургическое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.
