Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
Болезни гортани, трахеи и пишевода
413
Другие причины: повторные эндоларингеальные удаления новообразований гортани, термические и химические ожоги, погрешности при выполнении трахеотомии, использование чрезмерно больших металлических и пластмассовых трахеотомических трубок, совокупность нескольких причин.
Хронический хондроперихондрит и рубцовые изменения в гортани рассматриваются как две стадии единого процесса формирования хронического стеноза гортани.
Разрастание грануляционной ткани как проявление процесса заживления быстро переходит в образование соединительнотканной (рубцовой) ткани. В некоторых случаях формирование рубцов идет так быстро, что остается почти неуловимым процесс грануляционного роста. Чем тяжелее процесс, приведший к поражению тканей гортани, тем обширнее ее рубиовая деформация с нарушением просвета и подвижности ее элементов.
_ U U _
результате распада хрящей стенки гортани теряют устойчивость, спадаются и фиксируются в этом положении рубцами.
Распространение рубцового процесса на суставы приводит к их анкилозу. Рубцы в гортани у детей образуются преимущественно в области черпаловидных хряшей, надгортанника и пластинки перстневидного хряща.
Классификация. По л о к а л и з а ц и и различают вестибулярные, складочные, подскладочные и трахеальные рубцовые стенозы.
По ст епени рубцового поражения выделяют неполное рубцовое заращеиие, рубцовые мембраны на различном уровне, полную рубновую облитерацию гортани.
Клиническая характеристика. При наружной пальпации ткани шеи уплотнены, кожа рубцово изменена и спаяна с глубжележашими тканями. Отмечаются сухость и атрофия кожи передней поверхности шеи вокру! трахеостомы. Края трахеостомы ровные, утолщенные, рубиово изменены.
Диагностика. Рубцовая деформация гортани выявляется при тщательном рентгенологическом и эндоскопическом обследовании (рис. 5.57—5.59).
Лечение. При хирургическом лечении целью реконструктивных операций на гортани и трахее яапяется удаление тканей, суживающих и деформирующих просвет, и восстановление анатомической структуры гортани и верхнего отдела трахеи.
Классический метод устранения Рубцовых обструкций гортани, ра *рапУчан иый Киллианом. включает 4 периода:
- ларингофиссуру и подслизистое иссечение рубцового массива;
— формирование стойкого просвета гортани Т-образной трубкой (рис. 5.60) или другими дилататорами:
Рис. 5.57. Грубые рубцовые тяжи на уровне вестибулярного и подскладочного отделов гортани. Боковая рентгенограмма гортани.
414
ДЕТСКАЯ ОТОЇ ’ИНОЛАРИНГОЛОГИЯ «о Глава 5
Рис. 5.58. Интубационная гранулема гортани. Боковая рентгенограмма.
Рис. 5.59. Рубцовая деформация вестибулярного отдела гортани. Микроларингоско-пическая картина.
— деканюляцию, при необходимости устранение частичного дефекта стенок трахеи с использованием гомо-, ауготрансилантагов и синтетических тканей;
— восстановление утраченных функций гортани (дыхательная лечебная гимнастика и логопедические занятия).
Этот метод мало приемлем у детей из-за малых размеров гортани и повышенной ранимости ее хряшей, а главное в связи с тем, что вмешательство на детской гортани отрицательно сказывается на дальнейшем ее развитии.
Большие перспективы лечения при хроническом стенозе гортани открылись в связи с использованием микроларингоскопии и энлоларингеальпой микрохирургии.
При частичном рубцовом заращении гортани у детей ее просвет формируется
эндоларингеал ьно путем и нетрументального, криохнрур! и чес кого, ла зерного или ультразвуковою разрушения рубцовой ткани с последующим введением в гортань и верхний отдел трахеи протеза из термопластичной ткани соответствующего диаметра и длины, который фиксируется к трахеотомической трубке или к пере л ней стенке трахеи.
Протез остается в гортани до 4 мес со сменой каждые 3—4 нед и контрольной эндоскопией (оценка состояния созданного канала).
Образовавшиеся вокруг протеза грануляции уталяюг, стенки каната обрабатывают растворами антибиотиков с учетом характера микрофлоры и эмульсией гидрокортизона,
Рубцово-грануляционный козырек по верхнему краю трахеостомы удаляют через тра-
Рис- 5 60. Т-образная трубка гор- хеостому и под кон^ш^м микр°ск°па через тани. гортань.
Болезни гортани, трахеи и пишевода Ф 4 15
Рубцы заднего отдела гортани устраняют путем скусывания щипцами или аккуратной отсепаровкой. При правильном послеоперационном режиме в сочетании с ингаляционной терапией они обычно не рецидивируют.
Рубцовые мембраны иссекают эндоларингеально при микроларингоскопии. Для предупреждения их рецидива на период эпителизаиии (около I мес) устанавливают специальные протезы из серебра, тантала, титана или пластмассы, которые фиксируют к передней поверхности шеи при помоши трансларингеальных швов из тантала, лавсана, шелка или стальной проволокой.
При полной рубцовой облитерации гортани проводятся сложные пластические операции с поэтапным иссечением рубцовой ткани, рассечением печатки перстневидного хряша и пластикой передней стенки гортани и трахеи васку-ляризированным трансплантатом из тела подъязычной кости с грудиноподъязычной мышцей. Последующее формирование стойкого просвета гортани осуществляет термопластическими протекторами.
