Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
Проходимость дыхательных путей восстанавливают проведением санирующей ларингоскопии с аспирацией патологического содержимого из гортани и трахеи, активным дренированием и промыванием нижних дыхательных путей растворами ферментов и антибиотиков с последующим орошением растворами гидрокортизона и сосудосуживающих средств.
Одновременно проводят рефлекторную терапию, при показаниях — ваго-симпатическую блокаду, назначают транквилизаторы и нейролептики для снятия стрессовых реакций, периферического сосудистого спазма и снижения гипертензии в малом круге кровообращения; вводят сердечные средства.
При появлении и нарастании признаков декомпенсации проводят интубацию трахеи или трахеотомию. При необходимости срочного восстановления дыхательной проходимости методом выбора является назотрахеальная интубация, так как ее быстрее и легче может выполнить один человек.
Показаниями к продленной интубации у данной группы больных являются неэффективность комплексной интенсивной терапии в течение 3-4 ч, некупирующийся острый стеноз гортани, быстрое нарастание стеноза с клиникой III степени при катаральном и гнойном стенозирующем ларинготра-хеобронхите; стойкая лихорадка, не снижающаяся после введения литичес-ких смесей.
394 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
Противопоказаниями к интубации являются гнойно-фибринозная, гнойно-некротическая и геморрагическая формы заболевания, так как трубка часто забивается слизью, корками и уход за больным усложняется.
Длительность пребывания интубационной трубки у детей до 2 лет не должна превышать 2—3 сут, у детей более старшего возраста — 7 сут. При отсутствии перспективы экстубации производят трахеотомию в связи с риском ларинготрахеальных осложнений.
Показаниями к трахеотомии являются стеноз гортани IV степени, не-купирующийся стеноз гортани III степени, крайняя тяжесть состояния больного, несостоятельность спонтанного дыхания при попытках экстубации позже допустимого срока. При стенозе гортани IV степени показана коникотомия.
Показаниями к трахеотомии без предварительной интубации считаются
гнойно-некротическая, фибринозная и гнойно-геморрагическая формы заболевания.
Трахеостома облегчает санацию трахеобронхиального дерева и повышает эффективность противовоспалительной терапии, а также облегчает искусственную вентиляцию легких.
Трахеотомия у больных с тяжелыми формами ларинготрахеобронхита не всегда снимает угрозу асфиксии, не устраняет острую дыхательную недостаточность, так как просветы гортани, трахеи и бронхов закрыты, обтурированы патологическим содержимым. Длительная гипоксия, гиперкапния приводят к необратимым изменениям во внутренних органах и центральной нервной системе. Несмотря на трахеотомию и проведенные реанимационные мероприятия, эти дети умирают от асфиксии, декортикации и других поражений внутренних органов и систем, несовместимых с жизнью.
При благоприятном течении трахеотомическую трубку удаляют на 6—8-й день.
Профилактика. Из-за меняющейся антигенной структуры возбудителя профилактика затруднена.
ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ (ИСТИННЫЙ КРУП)
Распространенность. Встречается главным образом у детей от 1 года до 5 лет, реже у детей старшего возраста. Чем меньше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание.
Этиология и патогенез. Изолированное (первичное) поражение гортани и трахеи наблюдается редко. Чаще заболевание возникает вторично в комбинации с дифтерией зева или носа.
Под действием дифтерийного экзотоксина возникает фибринозное воспаление гортани с выделением экссудата, который свертывается с выпадением фибрина из-за присутствия в выпоте фибриногена. Этому процессу способствуют альтернативные изменения тканей (коагуляционный некроз эпителия), вследствие чего при гибели клеток освобождается большое количество тром-бопластина. Фибриноген и тромбопластин формируют дифтерийные пленки, в петлях фибриноидной сети которых находятся дегенерированные эпителиальные клетки и коринебактерии дифтерии.
Болезни гортани, трахеи и пишевода • 395
Клиническая характеристика. Дифтерия гортани проявляется триадой симптомов: стеноз, дисфония и соответствующий голосу кашель. Выделяют 3 стадии развития заболевания.
Стадия катаральных явлений (/ стадия) начинается с повышения температуры до 38 ”С. Отмечаются вялость, бледность кожных покровов, легкая гиперемия слизистой оболочки глотки, заложенность носа. Появляется навязчивый кашель, сначала сухой, затем лающий.
Эта стадия длится от 2 до 4 сут, а у детей младшего возраста — несколько часов.
Стадия выраженных клинических проявлений (IIстадия). Быстро ухудшается общее состояние, появляется лающий кашель, который в дальнейшем делается беззвучным, голос угасает до афонии, нарастают симптомы затрудненного дыхания. На голосовых складках и в подголосовой полости появляются фибринозные пленки. Симптоматика и тяжесть состояния постепенно нарастают от небольшой охриплости до тяжелых стенотических явлений с одновременным усилением интоксикации и реакции шейных лимфатических узлов.
