Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кокаина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за-
Болезни глотки
«
309
хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором до нижнего полюса (рис. 4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную миндалину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши.
В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ребенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспирации крови при рвоте.
В течение 10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей освобождают от занятий физкультурой и спортом на 1 мес.
Среди осложнений тонзиллэктомии наиболее часто выделяются анафилактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тонзиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у 6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в
2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиартрите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кровотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных заболеваниях печени и почек, гипертонической болезни.
Причины кровотечения могут быть общими и местными:
- погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточный гемостаз);
- спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил-лярных абсцессов;
- значительная длительность заболевания и значительная выраженность воспалительных явлений в небных миндалинах;
- богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля;
- аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов.
По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции), ранние (1-е сутки после операции) и поздние (10-12 дней после операции).
Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (капиллярные) кровотечения.
Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов, потери их сократительной способности, изменения активности свертывающей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, уменьшения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного, гипертензии.
Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное обследование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемостаз во время операции.
Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механические, биологические, хирургические и другие способы.
Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с помощью тугой тампонады нищи с 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, 3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос-татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств (внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция, гемофобина).
310 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава 4
При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном.
При массивной кровопотере для остановки кровотечения и возмещения кро-вопотери переливают кровь или кровезаменители.
Последней мерой для остановки профузного или не поддающегося никаким другим воздействиям длительного кровотечения является перевязка наружной сонной артерии (не чаше 1 раза на 3000-4000 тонзиллэктомии).
К осложнениям относятся также травма мягкого неба и дужек с развитием пареза или паралича мягкого неба с дисфонией и дисфагией (поперхивание и заброс пиши в нос при глотании), травма корня языка, парез лицевого нерва при инфильтрационной анестезии, аспирация плохо фиксированной удаленной миндалины с развитием тяжелой асфиксии, аспирация крови при операции с резким затруднением дыхания и развитием в последующем аспирацион-ной пневмонии (а также ателектаза или абсцесса легкого), эмфизема подкожной клетчатки.
При нагноении операционной раны возможны гнойный регионарный лимфаденит, паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс, медиастинит, сепсис. Очень редки, но опасны для жизни внутричерепные осложнения — менингит, абсцесс мозга. Необходимо иметь в виду возможность развития метаболического ацидоза с ацетонемической рвотой в связи с голоданием в день операции и ограничением количества пиши в первые послеоперационные дни.
Метаболический ацидоз у детей проявляется частой рвотой, вялостью, адинамией, бледностью кожных покровов; конечности холодные, влажные, частый малый пульс, низкое артериальное давление, запах ацетона изо рта. В этих случаях показана срочная коррекция ацидоза с помощью 4% раствора бикарбоната натрия и глюкозы.
