Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
Обструкция просвета интубационной трубки отделяемым из трахеобронхиального дерева или сгустками крови может возникнуть как во время анестезии и проведения интенсивной терапии, так и при фиброскопической интубации, если выбран световод большого диаметра (Shaw I.C. et al., 1997). На возникновение обструкции указывает резкое повышение давления в дыхательном контуре, парадоксальное дыхание с втяжением яремной вырезки, межреберных промежутков, эпигастрия, нарастающий цианоз слизистых и кожи лица, изменения кривой капнограммы (рис. 10.8).
При подозрении на обструкцию эндотрахеальной трубки необходимо проверить проходимость трубки путем введения в ее просвет аспирационного катетера, и в случае подтверждения подозрения заменить эндотрахеальную трубку на новую.
При проведении ИВЛ в ОРИТ следует соблюдать определенный порядок при выполнении санации трахеобронхиального дерева. Перед санацией целесообразно выполнение перкуссионного массажа, который проводится в фазе выдоха путем легкого поколачива-ния кулаком правой руки по кисти левой, положенной на грудную клетку больного. Левая ладонь перемещается по всей доступной площади грудной клетки, исключая область сердца.
При наличии у больного густой и вязкой мокроты в трахеобронхиальные пути через интубационную труб- Q „
J ^ J J Г-j Рис . 10.8. Изменение кривои
Ку ВВОДЯТ 5-10 МЛ раСТВОра, разжижа- капнограммы при частичной ЮЩЄГО секрет, состоящего ИЗ антиби- обструкции дыхательных путей
164
Интубация трахеи
отика, ацетилцистеина, протеолитических препаратов (хемотрик-син, триксин), деполемеризующих ферментов (рибонуклеаза, дезо-аксирибонуклеаза) в 70 мл 0,25%-ного раствора новокаина и изотонического раствора хлорида натрия до 150 мл.
Санация трахеобронхиального дерева проводится после ИВЛ в течение 2-3 минут с увеличенным на 20% дыхательным объемом и Fi02= 1,0 или перевода больного на режим высокочастотной ИВЛ на 5-10 минут.
Манипуляцию выполняют с помощью специального пластикового катетера (использование самодельных катетеров из инфу-зионных систем недопустимо), который присоединяется через тройник к шлангу аспиратора. При введении катетера в трахею свободное отверстие тройника должно быть открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который вводится катетер. После закрытия свободного отверстия тройника пальцем катетер медленно извлекают вращательными движениями во избежание присасывания к слизистой оболочке.
Обычно выполняется 3-4 санации с продолжительностью каждой 15-20 секунд (не более!).
По окончании процедуры дыхательный объем и FiOz постепенно снижают до исходного уровня.
Затруднение или невозможность экстубации трахеи возникает редко. Затруднения могут быть связаны с неполным спадением манжетки или при попытке экстубации с раздутой манжеткой, что чревато травмой, вплоть до отрыва голосовой складки. Для предупреждения этого осложнения манжетку следует опорожнять. В том случае, если опорожнить манжетку не удается, рекомендуется отрезать пилотный баллончик. Если и это не привело к спадению манжетки, необходимо, аккуратно подтянув манжетку к голосовой щели, с помощью ларингоскопа под контролем зрения тонкой иглой проколоть манжетку и удалить воздух. Tavacoli (1976) в таких случаях предлагает удалять воздух из манжетки путем прокола последней через перстнещитовидную мембрану.
Описаны случаи попадания эндотрахеальной трубки в шов культи бронха при торакальных операциях. При этом слишком энергичное удаление интубационной трубки может привести к летальному исходу (Dryden J.E., 1977).
Глава X. Осложнения интубации трахеи
165
Боль в горле после экстубации по данным разных авторов (Hartset C.JStephen C.R., 1964, Loeser Е.А., 1980), встречается в 6-90% случаев. Причиной болей является раздражение слизистой оболочки дыхательных путей интубацнонной трубкой. Для профилактики постинтубационных болей в горле рекомендуются обработка трубки гелем с местным анестетиком и соблюдение осторожности при введении трубки в трахею. При использовании трубок с манжетами низкого давления риск возникновения постинтубаци-онной боли в горле увеличивается, но в связи с меньшим повреждающим влиянием на слизистую рекомендуется применять именно этот вид интубационных трубок.
Отек гортани и голосовых складок (рис. 10.9) после экстубации чаще развивается у детей и локализуетя как в подскладочном и рет-рочерпаловидном пространствах, так и в надскладочной области. Увеличение отека подскл^дочного пространства на 1 мм уменьшает просвет трахеи до 5 мм (у детец> младшего возраста площадь поперечного сечения трахеи - 14 мм ), а отечный надгортанник, смещаясь кзади, перекрывает вход в голосовую щель, что приводит к обструкции дыхательных путей и диктует необходимость повторной интубации трахеи (Harmer М., 1989). Во избежании подобного осложнения интубационные трубки у детей, как правило, используются без манжеток и должны обязательно обрабатываться гелем с местным анестетиком.
