Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
Глава X. Осложнения интубации трахеи
161
слушивание шума выходящей струи воздуха при надавливании на грудину, движения грудной клетки при ИВЛ -являются дополнительными тестами.
Изменение окраски кожных покровов, слизистых оболочек и цвета крови в ране, прослушивание в эпигастральной области входящего в желудок воздуха, изменение кривой капнограммы (рис. 10.6), звук прохождения воздуха через жидкость в интубационной трубке, снижение сатурации крови ниже 90% сразу после начала ИВЛ также указывают на интубацию пищевода.
Следует подчеркнуть, что при повторной интубации трахеи извлеченную из пищевода трубку повторно использовать нельзя.
Интубация главного бронха происходит при слишком глубоком введении трубки в трахею. Как правило, дистальный конец трубки оказывается в правом главном бронхе в связи с анатомическими особенностями (McCoy Е.Р. et al., 1997).
При контрольной аускультации дыхание выслушивается только над правым легким. На ЭКГ могут возникать нарушения ритма сердца. В этом случае эндотрахеальную трубку следует несколько подтянуть и вновь оценить проводимость дыхательный шумов с обеих сторон.
Для предупреждения этого осложнения следует устанавливать трубку так, чтобы проксимальный край раздуваемой манжетки находился тотчас ниже голосовых связок. На некоторых моделях ин-тубационных трубок имеется специальная черная полоса, нахождение которой на уровне голосовых складок указывает на правильность положения интубационной трубки.
Смещение интубационной трубки происходит при повороте головы больного, причем трубка может сместиться как вниз (в правый главный бронх), так и вверх, вплоть до экстубации (Harley R., Kestin I. J., 1995). Предупреждение подобного осложнения достигается надежной фиксацией интубационной трубки лейкопластырем и/или хлопчатобумажной лентой, а также аккуратным поворотом головы больного.
Обструкция интубационной трубки грыжевым выпячиванием манжетки или за счет перекручивания трубки. Обструкция интуба-
Рис. 10.6. Изменением кривой капнограммы при интубации пищевода
162
Интубация трахеи
ционной трубки грыжевым выпячиванием манжетки в настоящее время практически не встречается. Случаи образования грыжевых выпячиваний, связанные либо с истончением стенки манжетки, либо с избыточным введением воздуха для ее заполнения, или перекрута трубки при ее перемещении из одного угла рта в другой имели место при использовании интубационных трубок из "красной" резины. Использование в клинической практике современных поливинилхлоридных трубок свели риск такого рода осложнений к минимуму.
Повреждение трахеи происходит чаще, чем принято считать: на каждые 100 интубаций приходится около 2-5 случаев (рис. 10.7). Наиболее тяжелое повреждение трахеи - разрыв или перфорация. При ятрогенных перфорациях трахеи, которая чаще поражается в мембранозной части шейного или внутригрудного отдела, наблюдается очень высокая летальность, которая достигает 58% (Ravitch М.М., 1976). Высокую, до 30%, летальность и большое количество осложнений отмечают при интубационных повреждениях трахеи и другие авторы (Ooi G.C. et al., 1997).
Разрывам трахеи, которые бывают длиной от 2 до 13 см, способствуют грубое введение интубацнонной трубки, применение острого проводника, выступающего за край дистального конца трубки, избыточное раздувание манжетки. Описаны случаи повреждения трахеи непосредственно остроскошенным дистальным концом трубки.
Наиболее часто трахея повреждается в мембранозной части, преимущественно у пожилых людей и у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями дыхательных путей.
Диагностика этого тяжелого осложнения в ряде случаев достаточно сложна. Наиболее характерными симптомами при перфорации трахеи являются диспное, боли в горле и в груди, кашель с кровохарканьем, подкожная и медиастинальная эмфизема, нарушение речи и глотания, напряженный пневмоторакс. Больного с такими жалобами обязательно должен осмотреть отоларинголог и торакальный хирург. Следует обращать внимание на конфигурацию шеи, наличие и выраженность подкожной эмфиземы, конфигурацию хрящей гортани и их взаимоотношение с подъязычной костью и трахеей. Для выявления точной локализации места повреждения используют диагностическую фибробронхоскопию. В таких ситуациях следует предпринять все меры по недопущению тяжелейшего
Глава X. Осложнения интубации трахеи
163
осложнения - медиастинита, прогноз которого всегда очень серьезный. Лечение медиастинита оперативное.
Расплавление (возгорание) интубационной трубки. Случаи расплавления (возгорания) интубационной трубки, сопровождающиеся ожогом дыхательных путей, стали появляться после введения в клиническую практику лазерных технологий. Для предупреждения расплавления применяли обматывание интубационной трубки алюминиевой фольгой или обработку поверхности трубки акрилом. В последние годы для операций с использованием лазера стали производиться специальные интубационные трубки из гибкого металла, позволяющие избежать подобных осложнений.
