Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
З подібною метою намагаються використовувати й естрогени, але це небезпечно для жінок зі збереженими менструаціями. Кортикостероїди також пригнічують функцію кори надниркових залоз і, таким чином, знижують секрецію естрогенів. Тому терапія кортикостероїдами знайшла застосування у хворих з поширеним раком грудної залози.
З початку 70-х років XX ст. як один із засобів ад'ювантної гормонотерапії застосовують антиестрогенний препарат тамокси-фен, стандартною добовою дозою якого вважається 20 мг з тривалістю призначення не менше п'яти років. Вивчається доцільність ще тривалішого приймання тамоксифену (зокрема, 10 років). Але є застереження, пов'язане з канцерогенною дією тамоксифену (почастішання розвитку ендометріальних карцином). Канцерогенна дія не характерна для іншого препарату з цієї групи — тореміфену (фарестон). Антиестрогени не тільки зменшують частоту прогресування злоякісного процесу, але й знижують ризик контралатерального раку грудної залози.
Гормонотерапія протипоказана хворим з доклінічними і ранніми стадіями раку грудної залози. Цей метод доцільно признача-
250
Розділ 10. Пухлини грудної залози
ти пацієнткам з III і IV стадіями процесу при появі рецидивів чи метастазів під час лікування. В останній час значно розширився арсенал засобів, що запроваджують для гормонотерапії раку грудної залози. З цією метою крім антиестрогенів застосовують про-гестини і антагоністи рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону (ЛГРФ). З напівсинтетичних прогестинів застосовують медрокси-прогестерону ацетат (провера, фарлутан), мегестролу ацетат (ме-гейс). Особливе місце в гормонотерапії раку грудної залози посідають інгібітори ароматази, що базується на ідеї можливості пригнітити саме утворення естрогенів. У період менопаузи естрогени можуть утворюватися з андрогенів, що продукуються в надниркових залозах. Крім цього, біосинтез естрогенів у жінок у постме-нопаузі може здійснюватися на периферії (у шкірі, жировій клітковині і навіть пухлині). Це перетворення можливе тільки за участі ферменту ароматази. Тому втручання в біосинтез естрогенів з метою терапії вважають перспективним. Найефективнішим є блокування останнього етапу синтезу — включення ароматичного кільця, що відбувається за допомогою ферменту ароматази. Існує два типи антиароматазних чинників — стероїдні і не-стероїдні. Стероїдні інгібітори спричинюють незворотну інактивацію ферменту. Прикладом таких сполук є тестолактон (перше покоління) і форместан (друге покоління). Нестероїдні інгібітори ароматази є зазвичай азоновими сполуками; їм властивий зворотний ефект. Прикладом таких сполук є аміноглютитимід (мамоміт, оримітен), анастрозол (агітіа'ех), летрозол (Гетага), ворозол. Застосування антиароматазних чинників вивчається, і в перспективі вони можуть у багатьох випадках замінити тамоксифен.
Складною терапевтичною проблемою є метастатичний рак грудної залози. Останніми роками для його лікування запропоновано низку нових засобів. Зокрема, при кісткових метастазах застосовують біфосфонати — клодронат (бонефос) та памідронат (аредіа). Нещодавно запроваджено препарат з новим механізмом дії — мілтефозин (мілтекс), який успішно застосовується при місцевих шкірних метастазах раку грудної залози, деструкції шкіри.
При метастазах у кістки застосовується радіонуклідне (препаратами 89Бг або 32Р) та зонне променеве лікування уражених ділянок із захопленням у поля опромінення кісток таза, хребта, плечового пояса, а також, якщо є показання, ребер та інших ділянок. Режим фракціонування вибирають залежно від стану хворого та
251
Частина друга. Спеціальна онкологія
Мал. 29. Остеосцинтиграма препаратом тТс-технефор скелета при метастатичному ураженні (показано стрілочками)
поширення процесу. Для візуалізації метастазів раку грудної залози в кістки скелета та планування променевого лікування застосовується радіонуклідна діагностика препаратом 99гаТс-техне-фор (мал. 29).
Тільки на ранніх стадіях раку грудної залози можна обмежитися лише хірургічним втручанням. В усіх інших випадках необхідно застосовувати комбінації різних методів: променевого, медикаментозного, гормонотерапії, тобто планувати комплексне лікування хворих.
Комплексне лікування повинно бути індивідуальним і базуватися на об'єктивних критеріях. Варіантів комплексного лікування безліч. Сучасний лікар не повинен сліпо застосовувати ті чи інші схеми, які публікуються у фаховій літературі, а свідомо обирати відповідне лікування залежно від об'єктивних даних. Наведемо приклад логічної послідовності дій лікаря (алгоритм) при виборі лікування раку грудної залози.
1. У грудній залозі виявлено щільний вузлик, що є клінічною підозрою на рак грудної залози.
252
Розділ 10. Пухлини грудної залози
2. Необхідно провести пункцію підозрілого вузла з терміновим цитологічним дослідженням пунктату.
3. Результат цитологічного дослідження може бути двояким: а) виявлено ракові клітини; б) не виявлено ракових клітин.
4. Негативний результат цитологічного дослідження (ракових клітин не виявлено) не може бути основою для заперечення діагнозу раку. Підозра залишається. Необхідно провести біопсію (секторальну резекцію грудної залози).
