Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Абсолютним показанням до визначення рівня тиреоглобуліну як пухлинного маркера є стан після тиреоїдектомії, чи тиреоїдек-
Розділ 9. Пухлини шиї
томії в поєднанні з радіойодтерапією або зовнішнім опроміненням диференційованої пухлини щитоподібної залози. У цієї групи пацієнтів після успішно проведеного лікування не повинно залишатись активної тканини щитоподібної залози, а в сироватці крові —не повинен визначатися тиреоглобулін. Рівень тиреогло-буліну понад 4 нг/мл указує на наявність доброякісної або злоякісної рештки тканини щитоподібної залози, на локальний рецидив або віддалені метастази і вимагає з'ясування ситуації. Доречно згадати про можливу помилкову оцінку результату, породжену дією ендогенних антитіл до тиреоглобуліну, шо призводить до фальшиво низького його рівня. Такий стан розпізнається за допомогою додавання визначеної кількості тиреоглобуліну до сироватки крові пацієнта. Крім цього, можливе пряме визначення цих антитіл.
При діагностиці і контрольних оглядах пацієнтів з медулярним раком важливе місце займає визначення кальцитоніну — продукту, який виділяється С-клітинами. Для його визначення використовують радіоімунний аналіз та імунометрію.
Підвищений рівень кальцитоніну в сироватці крові дуже специфічно вказує на наявність медулярного раку щитоподібної залози, а у випадку лікування — на рецидивування або метастазування цього раку. Однак інколи помітне підвищення його рівня відзначається в рамках паранеопластичного виділення кальцитоніну, особливо при дрібноклітинному бронхіальному раку і при порушеннях його розпаду при нирковій недостатності.
Близько 25 % медулярного раку щитоподібної залози має сімейний характер. Сімейний медулярний рак щитоподібної залози може спостерігатись ізольовано або в поєднанні з іншими пухлинами (наприклад, феохромоцитомою) при множинній ендокринній неоплазії. При цих спадкових формах раку без клінічно маніфестованої пухлини базальний рівень кальцитоніну перебуває ще в межах норми. Тому при проведенні скринінгового пошуку доводиться підвищувати чутливість методу застосуванням стимуляційного тесту. Розвитку медулярного раку щитоподібної залози передує гіперплазія С-клітин. Остання розглядається як облігатний передраковий стан, який можна виявити шляхом стимуляційного тесту. З цією метою пацієнтам уводять розчин кальцію або пентагастрину чи обидві речовини разом (так званий кальцій-пентагастриновий тест) і вивчають динаміку рівня каль-
14*
211
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
212
цитоніну. Підвищення рівня останнього вдвічі супроти вихідного свідчить про гіперплазію С-клітин. Тест для більшої певності проводять двічі. Позитивний результат тесту вважають абсолютним показанням до операції тиреоїдектомії (за відсутності пухлини!). Генетичні дослідження останнього часу з великою точністю дозволяють визначати зміни, причетні до виникнення медулярного раку щитоподібної залози. У 1994 р. ідентифіковано і кло-новано ген пухлинної предиспозиції (RET-протоонкоген; локалізація: хромосома I0qll.2). Приблизно у 97 % випадків сімейного медулярного раку щитоподібної залози вдається знайти точкову мутацію в RET- протоонкогені (Exons 10, II, ІЗ, 14, 16). Виявлення цих змін лише в пухлині свідчить про набутий характер захворювання. Зміни, виявлені одночасно в крові пацієнта і пухлині, вказують на спадковий характер, шо зумовлює потребу обстеження сім'ї пацієнта, включно з новонародженими. На сьогодні, як правило, проводять генетичні дослідження. При позитивних результатах діти у віці 5—6 років повинні піддаватись операції тиреоїдектомії. У противному разі їм необхідно постійно (двічі на рік) проводити стимуляційний тест з метою своєчасного виявлення гіперплазії С-клітин.
Медулярний рак щитоподібної залози поряд з підвищенням кальцитоніну часто супроводжується також підвищенням рівня пухлинного маркера РЕА. Інші пухлинні маркери при первинних пухлинах щитоподібної залози не відіграють жодної ролі, але можуть бути корисними при диференціальній діагностиці з іншими екстратиреоїдними пухлинами.
Однак чільне місце займають морфологічні дослідження. Пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням препарату виявляє злоякісну природу пухлини в 95 % випадків, в 60 % — вказує на її гістологічну структуру.
Усяке вузлове утворення в щитоподібній залозі є показанням до пункційної біопсії. Цитологічне дослідження матеріалу пунк-тату щитоподібної залози проводиться в пацієнтів із підозрою на тиреоїдит, зоб, аденому і рак.
Пункції повинно завжди передувати сонографічне і, за можливості, сцинтиграфічне дослідження. Сонографія дає можливість диференціювати кістозні та солідні процеси і дозволяє за допомогою оцінювання ехогенності та характеру облямування процесу уточнити його підпорядкування. За допомогою сцинти-
Розділ 9. Пухлини шиї
графії оцінюють стан функції вузла і тим самим виявляють локальну автономію або функціонально неактивний, "холодний" вузол.
Основним показанням до пункційної біопсії є диференціація між доброякісними і злоякісними вогнищевими змінами.
У тривало існуючих струмах часто виявляють регресивні зміни і вузли. Висока частота цих доброякісних змін, особливо в регіонах з підвищеною захворюваністю на зоб, створює значні труднощі для своєчасної діагностики карцином щитоподібної залози. У вирішенні цього питання важливу роль відіграє пункцій-на біопсія з подальшим цитологічним дослідженням отриманого матеріалу.
