Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Ознаки, які вказують на можливу малігнізацію: 1) зміна форми невуса; 2) збільшення його розмірів; 3) зміна забарвлення; 4) виразкування поверхні невуса; 5) кровотеча або лімфотеча; 6) зміна чутливості; 7) діаметр більше ніж 5 мм; 8) приєднання запальних явищ (біль, ущільнення, гіперемія шкіри, свербіння, печія та ін.). Диференціальна діагностика меланоми й ускладненого невусу непроста, тому нерідко виникають помилки. Згадана обставина змушує відмовлятися від вичікувальної тактики і при найменшій підозрі застосовувати хірургічне лікування.
Розділ 7. Пухлини шкіри
Самого процесу формування пігментного невусу недостатньо для розвитку меланоми. Очевидно, існують ще й інші обставини та механізми, які не досить вивчені. Серед них важливе місце належить травмі, особливостям кліматичної зони, гормональним і генетичним факторам. Травматизація доброякісних невусів небезпечна з огляду на розвиток меланоми, а механічне подразнення наявної пухлини внаслідок поділу меланоцитів призводить до значного поширення новоутворення.
Фактори ризику. До факторів, які асоціюються з виникненням меланоми, належать: 1) травматизація існуючого невусу; 2) руде або біле волосся; 3) значні опіки на сонці або в солярії; 4) меланома в родинному анамнезі; 5) "веснянки" на верхній частині спини; 6) меланома в анамнезі; 7) наявність передраку; 8) наявність великої кількості банальних невусів.
Клініка. Поверхнево-повзуча меланома виявляється як асиметричний з неправильними краями плоский утвір або пляма, забарвлені в різні відтінки сірого, коричневого та червоного кольорів. Трапляються депігментовані ділянки. Пухлина може рости повільно в горизонтальному напрямі впродовж багатьох років. Найчастіша локалізація — нижні кінцівки в жінок або тулуб у чоловіків.
Вузлова меланома — це утвір вузлуватої форми з чіткими краями, однотонний, темний, чорно-синього або синьо-червоного кольору. Пухлина переважно розташована на шкірі тулуба або голови та шиї. Для вузлової меланоми характерний вертикальний тип росту.
Злоякісна лентигінозна меланома розвивається з меланозу Дю-брея. Вона розташовується на незахищених від сонця ділянках шкіри (обличчя та передпліччя) в осіб похилого віку і має вигляд великого плоского утвору рудувато-коричневого кольору.
Акральна лентигінозна меланома виявляється переважно на непокритих волоссям ділянках шкіри (стопи, долоні, ложе нігтя). Трапляється переважно серед темношкірого населення. Має вигляд плями рудувато-коричневого, коричнево-чорного кольору з варібельністю відтінків та неправильними краями.
Розміри меланоми рідко перевищують 2—2,5 см у діаметрі. Меланома має схильність до раннього лімфогенного і гематогенного метастазування. Пухлину часто оточують вторинні метастатичні вузли. Утвори, розташовані на віддалі до 3 см, називають
171
Частина друга. Спеціальна онкологія
Мал. 20. Сателітарні метастази меланоми
сателітами, а вузлові утвори, розташовані в шкірі або в підшкірно-жировій клітковині між первинною пухлиною та зонами регіонарного метастазування, — транзитор-ними метастазами (мал. 20). Найчастіше віддалені метастази виявляють у шкірі, легенях, печінці, головному мозку та кістках.
Слід наголосити, що в частини
хворих не вдається виявити первинного вогнища, а вся клініка зумовлена лімфогенними метастазами. Лише за даними анамнезу можна визначити, що в недалекому минулому (півроку чи рік тому) існував пігментний утвір, який згодом "безслідно" зник. Клінічний перебіг меланоми різноманітний, часто передбачити його неможливо. В одних випадках настає бурхлива дисемінація новоутворення, в інших спостерігається тривала багаторічна ремісія. Цій пухлині властиві циклічність перебігу, самостійні спонтанні регресії цілих груп метастатичних вузлів.
Діагностика. Діагностика базується на даних анамнезу, огляду, пальпації. Категорично забороняється пункційна та інцизійна біопсія. За наявності виразкування можна досліджувати мазки-відбитки. При найменшій підозрі на меланому необхідне широке висікання пігментного утвору.
Лікування. Основним методом лікування є хірургічний. Оперативне втручання передбачає широке (2 см від краю пухлини) і глибоке (до фасції чи апоневрозу) висічення пухлини. Регіонарна лімфаденектомія (операція Дюкена на нижніх кінцівках, аксиляр-на абляція — на верхніх, шийна лімфаденектомія при локалізації пухлини в ділянці голови і шиї) виконується у випадку метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.
Приблизно в третини хворих у регіонарних лімфатичних вузлах наявні субклінічні метастази. Для виявлення ураження регіонарних лімфатичних вузлів застосовують біопсію сторожового лімфатичного вузла — першого лімфатичного вузла, через який проходить лімфатичний дренаж від первинної пухлини. За допомогою лімфосцинтиграфії радіоактивним ізотопом до операції визначають приблизне розташування сторожового лімфатичною вузла. Під час операції точне місце розтину встановлюють порта-
172
Розділ 7. Пухлини шкіри
тивним детектором гамма-випромінювання, а знайти лімфатичний вузол у жировій клітковині вдається завдяки барвнику, введеному в навколопухлинний простір і акумулюваному в названому лімфатичному вузлі. При підтвердженні метастатичного ураження сторожового лімфатичного вузла виконують регіонарну лімфаденектомію.
