Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
462
Розділ 19. Гемобластози
синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ), особливо при промієлоцитарному (МЗ) варіанті гострого лейкозу. У частині випадків початок гострого лейкозу маскується під синдромом панцитопенії, коли в периферійній крові, окрім еритроцитопенії та тромбоцитопенії, констатують лейкопенію без наявності бластів у циркулюючій крові. Синдром парціальної еритроцитопенії з ознаками мегалобластного типу гемопоезу (гіперхромія та макроцитоз еритроцитів, гіперссгмснтація та гігантські розміри нейтрофільних гранулоцитів) характерний для варіанта М6 FAB гострого нелімфобластного лейкозу, що має назву гострого еритроїдного лейкозу.
Діагностика та диференціальна діагностика. Базовим для діагностики гострого лейкозу, незалежно від його варіанта, є цитологічне дослідження периферійної крові та кісткового мозку. За умови відсутності бластів у циркулюючій крові, наявність у кістковому мозку ЗО % (і більше) бластних клітин дозволяє встановити діагноз гострого лейкозу. Принциповим моментом на першому етапі діагностики (зокрема, стосовно тактики лікування) є проведення диференціації між гострим лімфобластним та нелім-фобластним лейкозами, для чого використовують иитохімічні реакції на глікоген, ліпіди та пероксидазу в бластах. Інші иитохімічні реакції, імунофенотипові та цитогенетичні дослідження застосовуються вже для верифікації варіанта гострого лімфобла-стного чи мієлоїдного лейкозу з визначенням групи ризику та вибору схеми лікування. У цьому аспекті окреме місце займають гострий еритролейкоз (варіант М6), мегакаріоцитарний (варіант М7) та промієлоцитарний (варіант МЗ) лейкози. В останньому випадку використовують препарати о//-/гаш-ретиноєвої кислоти (весаноїд), що на відміну від цитостатичних препаратів, які також застосовують при цій формі лейкозу, спричиняють визрівання клітин пухлинного клону.
Гострий лейкоз слід диференціювати з апластичною та мега-лобластною (В|2-дефіцитною) анеміями, бластним кризом хронічного мієлолейкозу, іншими варіантами хронічних мієло- та лімфопроліферативних захворювань. Окреме місце займає диференціальна діагностика гострого лейкозу та мієлодиспластичного синдрому, насамперед варіантів останнього з надлишком бластів, оскільки здебьтьшого між ними пролягає лише умовно-кількісна межа ("лейкоз та передлейкоз"): при мієлодиспластичних синд-
463
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
464
ромах (< 20 % бластів у кістковому мозку). Окрім відмінностей у клінічному перебігу й картині аналізу крові та кісткового мозку при гострому лейкозі, мієлодиспластичних синдромах, бластному кризі хронічного мієлолейкозу вирішальне значення в диференціальній діагностиці відіграють імунофенотипові, цитогенетичні та молекулярно-біологічні дослідження.
Основними несприятливими прогностичними факторами у хворих на гострий лейкоз є їх похилий вік, наявність інших хромосомних аберацій, певні імунофенотипові особливості, експресія генів медикаментозної резистентності та неповна відповідь на лікування, гіперлейкоцитоз і тромбоцитопенія на початку захворювання.
Лікування. Метою лікування гострого лейкозу є, щонайменше, повна елімінація клітин пухлинного клону, що не виявлятимуться в світловому мікроскопі в периферійній крові та кістковому мозку хворих (припустимою межею наявності бластів у кістковому мозку для констатації ремісії після лікування є 5 %). Більш адекватним поняття повної ремісії буде у випадку відсутності виявлення лейкозних клітин у кістковому мозку методами цитогенетики та молекулярної біології (насамперед, полімеразної ланцюгової реакції — PCR).
Лікування гострого лейкозу здійснюється за допомогою довготривалих складних мієлоаблативних програм поліхіміотерапії, в яких ураховується варіант захворювання та група ризику (насамперед, вік хворого — більше чи менше ніж 60 років), з багатокомпонентним підтримувальним лікуванням (замісні трансфузії ерит-роційної маси та тромбоконцентрату, антибактеріальні та проти-мікозні засоби, колонієстимулювальні фактори та ін.). Протоколи лікування складаються здебільшого з фаз індукції та консолідації ремісії (кілька місяців) з подальшою підтримувальною терапією (2—3 роки). До основних цитостатичних препаратів для проведення індукції ремісії у хворих на гострий лімфобластний лейкоз входять преднізолон, вінкристин, антрацикліни (даунорубіцин чи ідарубіцин) та L-аспарагіназа, тоді як для індукції ремісії гострого мієлобластного лейкозу застосовують головним чином комбінацію антрациклінів з цитарабіном. Для закріплення ремісії часто використовують високі дози цитостатичних препаратів (ци-тарабіну, метотрексату). Для профілактики нейролейкозу в плановому порядку застосовують інтратекальне введення препаратів
Розділ 20. Пухлини сечостатевої системи
30 — 4-1912
465
(дексаметазон + метотрексат + цитарабін) та опромінення голови. У багатьох випадках (групи високого ризику, молодші вікові групи) хворим на гострий лейкоз планово прагнуть провести ало-генну трансплантацію кісткового мозку, не очікуючи на ймовірний рецидив захворювання під час підтримувальної терапії чи пізніше: адже, на відміну від дітей, понад у 2/3 дорослих хворих, в яких було досягнуто стану повної ремісії, рецидив виникав упродовж наступних 5 років. За відсутності гістосумісного донора чи наявності протипоказань до проведення алогенної трансплантації вдаються до високодозової цитостатичної терапії з ав-тологічною пересадкою гемопоетичних тканин.
