Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
У даний час вважається доведеною позитивна роль підтриму-вальної терапії препаратами інтерферону-а (щонайменше 3000000 МО тричі на тиждень упродовж року) стану повної ремісії у хворих на зрілоклітинні негоджкінські лімфоми в разі її до-
443
_Частина друга. Спеціальна онкологія
444
сягнення за допомогою попередньої хіміотерапії. Застосування цього методу лікування дозволяє суттєво підвищити показники як загального, так і безрецидивного виживання в цієї категорії хворих.
Усе ширше застосувуються в лікуванні лімфом, насамперед зрілоклітинних, препарати моноклональних антитіл, у тому числі — кон'югованих з радіоізотопами, що можуть безпосередньо знищувати на місці неопластичні клітини шляхом локального опромінення. Препарати некон'югованих моноклональних антитіл мають властивість прямої індукції апоптозу, посилення комплемент- та антитілозалежної цитотоксичності стосовно пухлинних клітин, особливо в резидуальних локусах ураження. Ці препарати здатні до вибіркової протипухлинної дії на клітинному рівні завдяки експресії певних антигенів, властивих переважно неоплас-тичним клітинам. Найпоширенішим препаратом моноклональних антитіл є Mabthera — анти-СО20, оскільки CD-антиген присутній на клітинах переважної більшості В-клітинних лімфом, а також специфічні антитіла. Mabthera вводиться 4—6 разів на курс, один раз на тиждень у дозі 375 мг/м2, може водночас застосовуватися з комбінованою хіміотерапією за схемою CHOP, у тому числі для лікування агресивніших лімфом.
Методом вибору в лікуванні негоджкінських лімфом проміжного та високого ступенів злоякісності є комбінована хіміотерапія різної агресивності з подальшою трансплантацією кісткового мозку або периферійних стовбурових клітин чи без такої трансплантації. Найбільшого поширення для лікування первинних хворих з агресивними лімфомами набув антрациклінумісний режим CHOP (циклофосфамід + доксорубіцин + вінкристин + преднізолон). У певних випадках надають перевагу так званим схемам третьої генерації та їхнім модифікаціям — інтенсифікованому режиму МАСОР-В або багатокомпонентному режиму ProMACE/CytaBOM з метою більш ефективного подолання полімедикаментозної резистентності згідно з постулатами Goldie— Coldman та Hryniuk. Слід пам'ятати, що для лікування певних лімфом високого ступеня злоякісності, зокрема лімфобластної чи дрібноклітинної (Беркітта чи типу Беркітта), здебільшого застосовують окремі схеми і принципи, аналогічні підходам до терапії гострих лейкозів.
Оптимальним методом лікування рецидивів негоджкінських лімфом, зокрема ранніх та повторних, є застосування високодо-
Розділ 19. Гемобластози
зової хіміотерапії з подальшою трансплантацією, як правило — автологічною, периферійних стовбурових клітин чи, рідше, кісткового мозку. Цікаво, що рецидиви після променевої терапії виникають, як правило, у неопромінених ділянках, а після хіміотерапії — у первинних локусах ураження. Крім лікування рецидивів, високодозову хіміотерапію з трансплантацією застосовують при первиннорезистентних формах захворювання, а також для консолідації ремісії у хворих на лімфоми з високим ступенем ризику з урахуванням І PI. Режими попередньої циторедуктивної та безпосередньо високодозової цитостатичної терапії аналогічні тим, що застосовуються при лімфомі Годжкіна.
Первинна лімфома центральної нервової системи лікується за допомогою опромінення і хіміотерапії (у першу чергу, високих доз метотрексату), а в разі потреби — і хірургічного втручання. Вторинна лімфома центральної нервової системи лікується за допомогою введення в спинномозковий канал шляхом пункції метотрексату з цитарабіном (або без нього) та дексаметазоном.
Особливістю лікування периферійних шкірних Т-клітинних лімфом є застосування, окрім хіміотерапії, інтерферону-а та пре-партів 13-ск-ретиноєвої кислоти (весаноїд), електронно-променевого опромінення шкіри, місцевої фотохіміотерапії (PI fVA-те-рапії) чи фотоферезу. В основі дії фотохіміотерапії — опромінення шкіри ультрафіолетом після перорального приймання пувале-ну, який, вклинюючись у ДНК, впливає на її реплікацію. При застосуванні фотоферезу екстракорпоральному опроміненню ультрафіолетом підлягають оброблені псораленом лейкоцити хворого, серед яких переважають злоякісно трансформовані лімфоцити (при синдромі Сезарі).
Доведено можливість повного вилікування слизовоасоційова-них (MALT) лімфом шлунка, спричинених зараженням Helicobacter pylori, за допомогою комбінацій (здебільшого трикомпонентних) засобів лише антигелікобактерної терапії (амоксицилін, кларит-роміцин, метронідазол, тетрацикліни, препарати вісмуту, омепразол чи ранітидин). У всіх інших випадках застосовують хірургічне лікування та(або) хіміотерапію, та(або) променеву терапію.
Слід зазначити, що в усіх випадках локалізованих екстрано-дальних уражень при негоджкінських лімфомах як перший крок лікування перевага надається методам хірургічного лікування або локальної променевої терапії чи їхньому поєднанню. Зокрема,
445
Частина друга. Спеціальна онкологія
при ізольованому ураженні селезінки застосовують спленекто-мію. центральної нервової системи — опромінення тощо.
