Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Діагноз негоджкінської лімфоми встановлюють насамперед на грунті морфологічних досліджень уражених тканин. Безумовну перевагу слід віддати гістологічному дослідженню, яке, однак, зовсім не виключає попереднього цитологічного вивчення пунк-татів і відбитків лімфатичних вузлів. Як правило, сферичні лімфатичні вузли понад І см у діаметрі, які не зменшуються в розмірах протягом місяця, слід піддавати біопсії, навіть після перенесеного інфекційно-запального процесу як вірогідної причини лімфаденопатії. Негайному направленню на біопсію підлягають хворі з великими (дискретними чи у вигляді конгломератів), твердими, малорухливими лімфатичними вузлами, особливо з локалізацією в надключичних та пахвових ділянках, нижніх відділах шиї.
Доцільним є вивчення незалежної думки щодо біопсійного матеріалу одразу кількох кваліфікованих патоморфологів, ураховуючи складність діагностики та класифікації лімфопроліфера-тивних захворювань, особливо негоджкінських лімфом. Для верифікації варіанта лімфоми в теперішній час необхідним є використання імунофенотипових і цитогенетичних методів дослідження згідно з вимогами останньої класифікації ВООЗ.
Лікування. Вибір лікування залежить, насамперед, від варіанта захворювання, що дозволяє визначити умовний ступінь його злоякісності (низький, проміжний чи високий). Крім того, тактика лікування повинна враховувати низку прогностичних факторів, насамперед, викладених у міжнародному прогностичному індексі (ІРІ) для негоджкінських лімфом (табл. 10).
441
Частина друга. Спеціальна онкологія
Таблиця 10. Міжнародний прогностичний індекс (ІРІ) для негоджкіиських іімфом
Прогностичний чинник виживання Міжнародний прогностичний індекс
Критерій 0 балів / бал Категорія Кількість балів
Вік < 60 років > 60 років Низький 0; 1
лдг <; N > N Низький— проміжний 2
Загальний стан (згідно з ECOG) 0, 1 >2
Стадія (Ann—Arbor) L/II III, IV Високий— проміжний 3
Екстранодальні ураження <; 1 > 1 Високий 4; 5
Окрім показників ІРІ, слід звертати увагу на наявність чи відсутність системних інтоксикаційних (В)-симптомів, великих пухлинних мас, рівень р2-мікроглобуліну в сироватці, наявність анемії та ступінь ураження кісткового мозку. Поза сумнівом, важливе прогностичне значення має характер та кількість цитогене-тичних аномалій, зміни в експресії генів, що контролюють процеси апоптозу (Ьс1-2) та резистентності до лікування (р53). З гіршим прогнозом пов'язаний високий проліферативний індекс пухлинних клітин (більша кількість мітозів), підвищення продукції деяких цитокінів та їхніх розчинених рецепторів, зокрема, фактора некрозу пухлин, інтерлейкінів-2,-6,-10, експресії окремих внутрішньоклітинних та поверхневих антигенів: зокрема, є дані, що ступінь експресії лімфоїдними клітинами поверхневого антигену з маркером СЮ44 вказує на масу пухлинних уражень, а за експресією ядерного Кі-67-антигену можна оцінити проліфе-ративну активність лімфоїдної пухлини.
Вирізнення І—II стадій є особливо важливим для негоджкіиських лімфом низького ступеня злоякісності, особливо фолікулярних, оскільки в цих випадках (10—15 % хворих) іноді достатнім є проведення променевої терапії, методика якої суттєво відрізняється від принципів лікування хвороби Годжкіна. У випадку негоджкіиських лімфом застосовується опромінення тільки тієї анатомічної ділянки, де визначається патологічний процес.
442
Розділ 19. Гемобластози
Опромінення всіх інших колекторів лімфатичної" системи з профілактичною метою не проводиться, оскільки для негоджкінських лімфом характерна рання та швидка дисемінація, в зв'язку з чим можливі варіанти прогресування захворювання як у часі, так і за локалізацією непередбачувані.
Хіміотерапія є основним методом лікування всіх негоджкінських лімфом. У випадку лімфом низького ступеня злоякісності, що перебігають мляво, залишається дискусійним питання вибору між монотерапією алкілуючими препаратами (хлорамбуцил, цик-лофосфамід) у поєднанні з кортикостероїдними гормонами або без них комбінованою хіміотерапією (схеми COP, CHOP та ін.) та застосуванням нових аналогів пурину (флударабін, кладрибін) з кортикостероїдними гормонами або без них, з можливим поєднанням з іншими цитостатичними препаратами (мітоксантрон, циклофосфамід). Є дані, шо тривала монотерапія алкілуючими агентами дає більше ускладнень (резистентність до лікування, виникнення вторинного мієлодиспластичного синдрому або гострого мієлоїдного лейкозу), ніж циклова поліхіміотерапія, а застосування аналогів пурину дає значно вищий відсоток повних ремісій.
Парадокс у лікуванні лімфом низького ступеня злоякісності полягає в тому, що на пізніх стадіях, незважаючи на добру відповідь на терапію, хворі недовго перебувають у ремісії і нерідко помирають раніше, ніж успішно ліковані хворі з агресивнішими лімфомами, насамперед, проміжного ступеня злоякісності на аналогічних стадіях захворювання. З іншого боку, рідко трапляються випадки спонтанної регресії цих лімфом без будь-якого лікування (як і хронічного лімфоїдного лейкозу), що в частині випадків виправдовує тактику спостереження та вичікування щодо таких хворих тривалий час без цитостатичної терапії. У будь-якому разі для даної категорії лімфом тактика та стратегія лікування визначається індивідуально в кожному конкретному випадку і значною мірою залежить від віку та загального стану хворого, проліферативної активності пухлини та інших особливостей перебігу захворювання.
